GRIPA

Uvod

Gripa je akutna virusna bolest dišnog sustava karakterizirana povišenom tjelesnom temperaturom, glavoboljom, bolovima u mišićima, slabošću, curenjem iz nosa, grloboljom i kašljem. Kašalj može potrajati i nakon prestanka ostalih simptoma, koji u većini slučajeva spontano prođu unutar sedam dana.

Zbog nekarakteristične kliničke slike bolesti, pojedinačne je slučajeve moguće prepoznati samo na temelju laboratorijskih pretraga, dok je u vrijeme epidemije vrlo vjerojatno da je bolest s ovim simptomima upravo gripa.

Osim ove karakteristične kliničke slike koja je najčešća, moguć je cijeli raspon kliničke slike od blagih oblika bolesti poput prehlade do kompliciranih slučajeva s virusnom upalom pluća koja može dovesti do zatajenja većeg broja organa i konačno do smrti. Rijetko se  javljaju simptomi od strane probavnog sustava (mučnina, povraćanje, proljev), a uobičajeni su u dječjoj dobi.

Gripa se razlikuje od ostalih uobičajenih virusnih infekcija dišnih putova koje se javljaju zimi po tome što  kod gripe prevladavaju opći simptomi – povišena tjelesna temperatura, glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, dok su respiratorni simptomi – kašalj, grlobolja, curenje iz nosa, manje izraženi.

Važnost gripe se sastoji u tome što u vrlo kratkom roku mogu nastati epidemije s velikim pobolom stanovništva i s ozbiljnim komplikacijama. Tijekom velikih epidemija neizbježno se javljaju i smrtni slučajevi prouzrokovani komplikacijama,  prvenstveno među starijim osobama i osobama čije je zdravlje ozbiljno narušeno kroničnim bolestima.

Udio umrlih, koji se može pripisati komplikacijama gripe, prvenstveno upalama pluća, prikazan kao višak smrtnosti u vrijeme sezone gripe varira od jedne epidemije do druge.

Bolest se u ranoj fazi dokazuje dokazom virusa gripe u sekretima nosa i ždrijela. Kasnije se bolest može dokazati  razlikom u količini protutijela u vrijeme akutne bolesti i nakon oporavka.

Uzročnik

Prepoznata su tri tipa virusa gripe: A, B i C.

Virus gripe tip A ima najveći epidemijski potencijal. To je tip koji je uzrokovao sve dosadašnje pandemije. Tip B, koji zadnjih godina cirkulira u stanovništvu istovremeno s tipom A, ima niži epidemijski potencijal, a gripa izazvana virusom tip C nije još sasvim istražena, međutim po svemu sudeći ima nizak epidemijski potencijal ili uzrokuje blagu nekarakterističnu bolest. 

Podtipovi virusa gripe tip A se označavaju prema površinskim antigenima hemaglutininu i neuraminidazi. Do sada je poznato devet antigeno različitih neuraminidaza i petnaest antigeno različitih hemaglutinina.

Za sada je poznato da epidemije kod ljudi izazivaju virusi gripe tip A koji sadrže kombinacije tri hemaglutinina (H1, H2 i H3) i dvije neuraminidaze (N1 i N2), te se ovi podtipovi označavaju prema kombinaciji hemaglutinina i neuraminidaza kao H1N1, H2N2 i H3N2.

Smatra se da pandemije gripe nastaju kada dođe do pojave novog podtipa virusa gripe (tj. nove kombinacije hemaglutinina i neuraminidaze), na koji je stanovništvo osjetljivo jer nije bio godinama ili desetljećima u cirkulaciji.

U slučaju rekombinacija gena različitih sojeva virusa, moguće su i nagle promjene antigene strukture virusa, što rezultira velikim epidemija čak i uz jednaku strukturnu formulu. Tako je 2009. godine pandemiju uzrokovao virus gripe A H1N1, iako taj podtip (ali antigeno različit) cirkulira svijetom od 1976. godine.

Pojavnost

Gripa se javlja u pandemijskom, epidemijskom obliku, lokaliziranim grupiranjima i sporadično. U zadnjih stotinjak godina, velike pandemije su se javljale 1889., 1918., 1957., 1968. i 2009. godine. Postotak stanovništva koje oboli tijekom pandemije (ponekad kroz nekoliko godina, u više valova) se kreće od 10% do 20%, a u zatvorenim kolektivima moguć je pobol preko 50% članova.

Epidemije sezonske gripe se javljaju skoro svake godine, najčešće su uzrokovane virusom gripe tip A, a rjeđe tipom B. U umjerenom klimatskom pojasu javljaju se zimi, u tropima tijekom kišne sezone ali manje su epidemije moguće tijekom cijele godine u tropskim područjima.

Gripom se osim ljudi, mogu zaraziti i drugi sisavci te ptice. Prijenos virusa s jedne vrste na drugu i rekombinacija različitih podtipova virusa je zabilježena između ljudi, svinja, divljih ptica i domaće peradi. Ljudski virusi gripe koji su uzrokovali pandemije 1918, 1957 i 1968. godine su sadržavali segmente genetskog materijala koji pripada ptičjim virusima gripe, a virus koji je uzrokovao pandemiju 2009. godine je sadržavao segmente svinjskih, ptičjih i humanih virusa gripe.

Rezervoar

Čovjek je glavni rezervoar uzročnika u prirodi za humane infekcije virusom gripe, međutim i drugi sisavci  (npr. svinje) i ptice služe kao prirodni rezervoar virusa i vjerojatni su izvor novih humanih podtipova koji nastaju rekombinacijom.

Put prijenosa

Osnovni put prijenosa je kapljični, tj. izlučuje se kihanjem, kašljanjem i govorom. Kapljični put prijenosa prevladava u zatvorenim prostorima. Prijenos je također moguć direktnim i indirektnim kontaktom (rukama), s obzirom da virus gripe  može satima ostati virulentan na površinama, pogotovo u hladnim i suhim uvjetima.

Inkubacija

Inkubacija, tj. vrijeme od zaražavanja da prvih znakova bolesti,  je u većini slučajeva od jedan do tri dana.

Vrijeme zaraznosti

Zaražena odrasla osoba je najvjerojatnije zarazna tri do pet dana od početka bolesti, a djeca do sedam dana. Rijetko bolesnik može biti zarazan i dulje vrijeme, do dva tjedna.

Osjetljivost

Preboljenje gripe ostavlja trajan i solidan imunitet, međutim, taj je imunitet specifičan za taj tip virusa gripe. Tri tipa virusa gripe su antigeno različiti, što znači da preboljenje bolesti uzrokovane jednim tipom ne štiti od druga dva tipa. Virus gripe tip B je antigeno manje ili više stabilan, tako da je večina odraslih imuna na tip B te uglavnom oboljevaju djeca i mlađe odrasle osobe. Međutim unutar tipa A postoje podtipovi koji su antigeno različiti i moguće je čak oboljeti od virusa gripe A dva puta u jednoj sezoni, ako cirkuliraju dva podtipa istovremeno.

Pri pojavi novog podtipa virusa gripe, podjednako budu osjetljivi djeca i odrasli, s izuzetkom onih odraslih (najčešće starijih) osoba koje su živjele u vrijeme ranijih epidemija koje su bile uzrokovane jednakim ili antigeno sličnim podtipom virusa.

Dobno-specifični pobol (koji govori u kojoj mjeri su određene dobne skupine pogođene bolešću)  u epidemijama, odraz je imuniteta koje su različita godišta stanovništva stekla tijekom života u kontaktu s virusom.  Zbog toga u uobičajenim sezonskim epidemijama je najveći pobol kod djece školske dobi.

Sprječavanje i suzbijanje

S obzirom da je kapljični glavni put prijenosa, važno je pokrivati usta i nos pri kašljanju i kihanju radi smanjenja širenja virusa u okolinu. Ako se rukom pokrije usta pri kašljanju i kihanju, treba ruke oprati nakon toga, ako se koriste maramice, trebaju biti za jednokratnu upotrebu i nakon kašljanja/kihanja ih treba baciti u smeće.  Rukama se virus može prenijeti na sluznice, te je potrebno redovito prati ruke radi smanjenja mogućnosti da se s kontaminiranih površina virus unese u oči, nos ili usta.

Međutim, s obzirom da se gripa prenosi kapljičnim putem, respiratornim sekretima zaraženih osoba koje mogu ali ne moraju nužno imati tipičnu kliničku sliku, mjere prevencije poput eliminiranja izvora infekcije i prekidanja puta prijenosa uzročnika  (izolacija bolesnika, izbjegavanje grupiranja ljudi, nošenje zaštitnih maski) su u praksi neizvedive i niske efikasnosti, te je smanjenje osjetljivosti stanovništva cijepljenjem jedina efikasna mjera prevencije gripe.

Zbog važnosti odabira najpogodnijih sojeva virusa za sastav sezonskog cjepiva, kontinuirano se prati cirkulacija virusa gripe na zemlji putem mreže virusoloških laboratorija i na temelju prikupljenih podataka Svjetska zdravstvena organizacija svake godine donosi preporuku za  sastav sezonskog cjepiva protiv gripe (koji sojevi virusa gripe trebaju biti u cjepivu).

Stanje u Hrvatskoj

U Hrvatskoj godišnje oboli  od 50.000 do 100.000 osoba. Dakako, ima i godina kada oboli tek nekoliko tisuća osoba, ali i godina sa nekoliko stotina tisuća oboljelih.

Pandemija gripe A(H1N1)2009

Od travnja 2009. godine, kada je prvi put identificiran antigeno novi virus gripe A(H1N1)2009 ili A/H1N1pnd, u roku od par mjeseci, pandemija je zahvatila cijeli svijet. U Hrvatskoj su se prvi slučajevi gripe otkrili u srpnju, a vrhunac epidemijskog vala bio je u studenom, nakon čega se pobol smanjivao sve do travnja 2010. godine kad su se javili posljednji slučajevi bolesti. Registrirano je 58.233 bolesnika, više od 2.500 osoba je hospitalizirano, a 58 osoba je umrlo od gripe (kod 32 umrlih je gripa laboratorijski dokazana). Dobno-specifična incidencija oboljelih prema prijavama se nije značajno razlikovala od sezonske gripe. Najviša je incidencija bila u djece školske dobi (35,1/1.000), nakon koje je slijedila adolescentna dob  (27,7/1.000), te djeca u dobi od 1-4 godine starosti (19,2/1.000). Najniža je incidencija bolesti bila kod osoba starijih od 65 godina (2,1/1.000). Iako je dobna distribucija oboljelih bila slična onoj kod sezonske gripe, dobna distribucija hospitaliziranih i umrlih je znatno različita od sezonske gripe. U ovoj pandemiji su u značajno većem broju hospitalizirane i trebale intenzivno liječenje mlađe odrasle osobe, dok se u sezonskoj gripi u pravilu starije osobe hospitaliziraju i umiru od gripe.

Osim po pojavi antigeno različite varijante virusa gripe, neuobičajenoj godišnjoj dobi javljanja, pojavi novih kategorija stanovništva pod povećanim rizikom za komplikacije i promijenjenoj dobnoj strukturi osoba s komplikacijama koje zahtijevaju hospiitalizaciju i smrtnosti, pandemija se u još nećemu razlikovala od sezonske gripe: po neočekivano niskom odazivu na cijepljenje.

Pandemijski virus nije mogao biti sastavni dio sezonskog cjepiva za sezonu 2009./2010. jer se već prije pojave pandemijskog virusa počelo proizvoditi sezonsko cjepiva prema preporukama iz veljače 2009. Zato se pandemijsko cjepivo moralo proizvesti zasebno. Da bi se u kratkom vremenu stiglo proizvesti dovoljno cjepiva, u Europi se pristupilo proizvodnji adjuvantiranog cjepiva. Adjuvantirana cjepiva su s manjom količinom antigena (hemaglutinina i neuraminidaze) postizala zadovoljavajući imunološki odgovor. Na taj se način omogućilo proizvodnju veće količine cjepiva s postojećom količinom antigena.

Pandemijsko cjepivo koje se u Hrvatskoj koristilo adjuvantirano je istim MF59C.1 adjuvansom koji je već dvadeset godina u primjeni u sezonskom cjepivu za starije od 65 godina.

Je li neosnovani strah od adjuvansa u cjepivu bio glavni pokretač brojnih dezinformacija o cjepivu koje su se širile u stručnim krugovima i u javnosti, ili mit o nekakvim tajanstvenim svojstvima novog virusa gripe, ili jednostavno neznanje ili kombinacija raznih faktora, teško je razlučiti. Što god bilo povod dezinformacijama, zbunjenost javnosti su iskoristili brojni nadriliječnici, samozvani proroci, zagovornici teorija zavjere i medicinski skeptici svih mogućih vrsta za samopromociju u medijima i time dodatno unijeli pomutnju među zdravstvene djelatnike i stanovništvo. Moglo se čitati u novinama, a na žalost i u nekim liječničkim glasilima o nerazumnim idejama poput mikročipova u cjepivu, o p24 antigenu HIV-a u cjepivu, o tome kako će se cjepivom pobiti većina stanovništva zemlje. Moglo se čitati o tome kako će infekcija prirodnim virusom nakon cijepljenja izazvati citokinsku oluju koja će dovesti do respiratornog distres sindroma, o tome kako će nakon cijepljenja nastati epidemija GBS-a, kako će s latencijom od više godina ili desetljeća nastati prava epidemija autoimunih bolesti potaknutih cjepivom, o tome kako se uopće ne zna što je u cjepivu, te kako je cjepivo neispitano itd....

U vrijeme kad je cjepivo postalo dostupno u Hrvatskoj, to je cjepivo u zapadnoj Europi bilo već dva mjeseca u upotrebi s milionima primijenjenih doza, te se već raspolagalo podacima o reaktogenosti iz kojih je bilo posve jasno da su sva katastrofična predviđanja promašena i netočna. Međutim, unatoč brojnim dokazima o sigurnosti primjene cjepiva, odaziv na cijepljenje je u hrvatskoj bio vrlo nizak.

Cijepljenje protiv gripe

U Hrvatskoj su za sada registrirana samo fragmentirana i podjedinična cjepiva protiv gripe za intramuskularnu, supkutanu ili intradermalnu primjenu. Drugdje u svijetu su u upotrebi još živa atenuirana cjepiva koja se primjenjuju intranazalno u obliku raspršivača, te cjepiva koja sadrže cijele inaktivirane viruse, koja se primjenjuju parenteralno (u mišić ili potkožno).

Virusi gripe za proizvodnju antigena za cjepivo se uglavnom uzgajaju na oplođenim jajima. U novije vrijeme su se na tržištu pojavila cjepiva proizvedena od virusa uzgojenih na staničnim kulturama oplođenih jaja ili sisavaca, međutim za sada su sva cjepiva registrirana u Hrvatskoj proizvedena na jajima, što znači da sadrže određene (vrlo male) količine ovalbumina. Ovo je važno imati na umu pri postavljanju kontraindikacije za cijepljenje, jer osobe s burnim alergijskim reakcijama na proteine jaja ne smiju se cijepiti ovim cjepivima.

Imunogenost cjepiva protiv gripe je redovito niža u male djece i starijih osoba nego što je kod adolescenata i odraslih osoba u dobi od 18 do 60 godina.

S ciljem poboljšanja imunogenosti cjepiva, proizvedeno je i dvadesetak godina je u upotrebi adjuvantirano sezonsko cjepivo koje je podjedinično, a adjuvantirano emulzijom zaštićenog imena MF59C.1. Ovo je cjepivo u Hrvatskoj u upotrebi već pet godina i indicirano je za cijepljenje osoba starijih od 65 godina.

Noviji pristup povećanja imunogenosti cjepiva protiv gripe je proizvodnja pripravka za intradermalnu primjenu. Ovo je neadjuvantirano fragmentirano cjepivo koje se u volumenu od 0,1 ml primjenjuje intradermalno, a registrirano je za cijepljenje osoba starijih od 18 godina i dostupno u Hrvatskoj od 2010. godine. Oba cjepiva (adjuvantirano za intramuskularnu i neadjuvantirano za intradelmalnu primjenu) su kod starijih osoba imunogenija od konvencionalnih fragmentiranih i podjediničnih cjepiva, ali su reaktogenija, prvenstveno u smislu povećane učestalosti lokalnih rekacija na mjestu primjene cjepiva.

Za sada nema podataka koji bi dokazali da se viša imunogenost ovih cjepiva odražava u višoj kliničkoj djelotvornosti (boljoj zaštiti od gripe) adjuvantiranog i intradermalnog cjepiva u odnosu na konvencionalna sezonska cjepiva.

Za ove prioritetne skupine cjepivo je već godinama besplatno, tj. na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

Najčešće nuspojave koje se javljaju nakon cijepljenja protiv gripe inaktiviranim cjepivima (mrtvim, fragmentiranim, podjediničnim) su lokalne reakcije na mjestu primjene, povišenje tjelesne temperature, glavobolja, umor, bolovi u mišićima. Prema Sažetku opisa svojstava lijeka, ove se nuspojave ljavljaju u 1-10% ispitanika nakon primjene fragmentiranog i podjediničnog cjepiva.

U Hrvatskoj se godišnje prijavi od dvije-tri do petnaestak nuspojava cjepiva protiv gripe, koje po vrsti odgovaraju očekivanima.

Često se u medijima spominje mogućnost nastanka Guillain-Barre sindroma nakon cijepljenja protiv gripe. Ovo ima ishodište u jednom događaju iz SAD-a iz 1976. godine, kada su u strahu od izbijanja epidemije novim virusom gripe krenuli u kampanju cijepljenja cijelog stanovništava, nakon čega je uslijedio porast broja oboljelih od GBS. Kampanja cijepljenja je zbog porasta GBS prekinuta i procijenjeno je da je cijepljenje uzrokovalo jedan slučaj GBS na 100.000 cijepljenih osoba (6).

Nikada poslije te kampanje se nije takav porast slučajeva GBS nakon cijepljenja protiv gripe nigdje uočio, unatoč pojačanom praćenju.

Brojne su studije provedene od četrdesetih godina prošlog stoljeća do današnjeg vremena radi utvrđivanja djelotvornosti cjepiva protiv gripe u sprečavanju bolesti. Rezultati se kreću u vrlo širokom rasponu, od posve nedjelotvornog cjepiva do djelotvornosti veće od 90%. Razlog vrlo različitih rezultata se nalazi u različitim definicijama bolesti, dizajnima studija, populaciji ispitanika, a najviše o tome koliko je sastav cjepiva odgovarao virusima gripe koji su cirkulirali u sezoni nakon cijepljenja. U pravilu je djelotvornost cjepiva viša u sprečavanju težih oblika bolesti nego blažih i slabije je djelotvorno kod osoba starijih od 65 godina nego kod mlađih. Zbirno gledano, u godinama kada sastav cjepiva odgovara cirkulirajućim sojevima virusa gripe, očekuje se da 70-90% cijepljenih bude zaštićeno od gripe cijepljenjem. Djelotvornost cjepiva protiv gripe se povećava redovitim cijepljenjem prije nastupajuće sezone gripe.

Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti

Posljednja promjena - 06.03.2013. - Last change