Služba za epidemiologiju kroničnih
masovnih bolesti

Magdalena Grce¹, Goran Grubišić², Ika Kardum-Skelin³, Vesna Mahovlić⁴, Marija Pajtler⁵, Damir Babić⁶, Ante Ćorušić⁷ i Ariana Znaor⁸ za učesnike Međunarodne radionice o humanim papilomavirusima i konsenzus preporuka o prevenciji raka vrata maternice

1. Zavod za molekularnu medicinu, Institut Ruđer Bošković, Zagreb, Hrvatska; 2. Klinika za ženske bolesti i porodništvo, Klinička bolnica "Sestre milosrdnice", Zagreb, Hrvatska; 3. Klinička patologija i citologija, Klinička bolnica ”Merkur”, Zagreb, Hrvatska; 4. Zavod za ginekološku citologiju, Klinika za ženske bolesti i porode KBC i Medicinski fakultet u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska; 5. Odjel za kliničku citologiju, Klinička bolnica Osijek, Osijek, Hrvatska; 6. Zavod za imunohistokemiju i molekularnu patologiju, Klinički zavod za patologiju, Klinika za ženske bolesti i porode KBC i Medicinski fakultet u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska; 7. Klinike za ženske bolesti, Klinika za ženske bolesti i porode KBC i Medicinski fakultet u Zagrebu, Zagreb, Hrvatska; 8. Registar za rak, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb, Hrvatska

Uvod

Međunarodna radionica o humanim papilomavirusima (HPV) i konsenzus preporuke za prevenciju raka vrata maternice održane su u Cavtatu (Hrvatska) od 18. do 20. travnja 2007.

Organizatori skupa bili su Institut “Ruđer Bošković”, Hrvatsko društvo za kolposkopiju i bolesti vrata maternice Hrvatskog liječničkog zbora, Hrvatsko društvo za kliničku citologiju Hrvatskog liječničkog zbora, Europska udruga za rak vrata maternice te Međunarodno društvo za papilomaviruse. Pokrovitelji skupa bili su Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske, Ministarstvo znanosti, obrazovanja i športa Republike Hrvatske te Europska federacija za kolposkopiju, a supokroviteljica skupa bila je gospođa Jadranka Kosor, Potpredsjednica Vlade Republike Hrvatske i Ministrica obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti.

Na skupu su se sastali domaći i međunarodni stručnjaci te raspravljali o dosadašnjim spoznajama u prevenciji raka vrata maternice uključujući najnovija istraživanja o načinu probira na rak vrata maternice, testiranju na HPV te cjepivu protiv HPV-a. Razmatrane su najbolje mogućnosti primjene tih novih tehnologija u sklopu organiziranog programa probira u Hrvatskoj na temelju čega su donesene konsenzus preporuke. 

Situacija u Hrvatskoj

U Hrvatskoj je u 2001. g. živjelo 4,4 milijuna ljudi, od toga 2,3 milijuna žena. Rak vrata maternice u Hrvatskoj osmo je najčešće sijelo raka u žena sa oko 350 novooboljelih te oko 100 umrlih žena godišnje (Znaor i Strnad, 2007). 

Incidencija raka vrata maternice u Hrvatskoj je pala sa 26 na 14/100.000 između 1970. i 2004. g. Ovaj trend se može pripisati oportunističkom probiru koji se provodi u Hrvatskoj od 1953. g. kada je u Zagrebu osnovan prvi laboratorij za ginekološku citologiju (Pajtler M, i sur., 2007). Ipak, udio ovog raka u Hrvatskoj nije povoljan u usporedbi s drugim europskim zemljama u kojima postoje organizirani programi probira. 

Oportunistički probir za rak vrata maternice u Hrvatskoj pokriva nacionalno zdravstveno osiguranje, godišnje, za sve žene starije od 18 godina. Probir se zasniva na konvencionalnoj citologiji (Papa-obrisak). U 2005. g. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje je zabilježio 574.290 Papa-testova (Pajtler i sur., 2007). Međutim, taj broj ne predstavlja broj žena kojima je učinjen Papa-test.

U 2003. g. je radna skupina hrvatskih stručnjaka imenovana od Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi izradila prijedlog za uvođenje organiziranog programa probira (Znaor i sur., 2007; Znaor i Strnad, 2007; Grce i sur., 2007). Ovaj prijedlog je preporučio početak programa pružanjem mogućnosti klasičnih Papa-testova za sve žene u dobi od 25 do 64 godine (približno 1,2 milijuna žena) koje bi bile testirane jednom svake tri godine. Kada mreža probira bude uspostavljena, također se predlaže uvođenje novih metoda (tekuća citologija i testiranje na HPV). 

Za uvođenje organiziranog programa probira za rak vrata maternice u Hrvatskoj već postoje mnogi potrebni elementi:

(a) Visoko-kvalitetna citologija; ginekološka citologija je obavezni dio specijalizacije kliničke citologije, a citotehničari trebaju sudjelovati u kontinuiranoj edukaciji još od 1967. g. Također, ginekološka citologija je propisno praćena i obnavljana sa zadnjom izmjenom prerade citološke klasifikacije u “Zagreb 2002” koja je preuzeta iz “Zagreb 1990” te “National Cancer Institute Bethesda System 2001” (Pajtler i sur., 2007).

(b) Nacionalna mreža ginekoloških citoloških laboratorija sa velikim iskustvom u ginekološkoj citologiji, a kojima se kontrolira kvaliteta (35 laboratorija, 58 stručnjaka na području citologije te oko 100 citotehnologa) (Pajtler i sur., 2007).

(c) Nacionalna mreža od oko 600 ginekologa koji trenutno nude ženama Papa-testiranje.

(d) Utemeljeni postupci dijagnoze i liječenja žena s abnormalnim nalazima Papa-testa (Ljubojević i sur., 2001). 

(e) Tradicija stručne kolposkopije koja se provodi od 1992. g. (Grubišić, 2007).

(f) Mreža laboratorija s velikim iskustvom u testiranju na HPV u dijagnostičke svrhe koje se provodi od 1995. g. (Grce i sur., 2007). 

(g) Nacionalni registar za rak (Znaor i Strnad, 2007).

(h) Jedinstveni nacionalni identifikacijski broj za sve hrvatske državljane.

Konsenzus preporuke o prevenciji raka vrata maternice u Hrvatskoj

Na međunarodnoj radionici o humanim papilomavirusima i konsenzus preporukama o prevenciji raka vrata maternice, hrvatski stručnjaci na području prevencije raka vrata maternice su se sastali sa svojim međunarodnim kolegama kako bi raspravljali o trenutnoj situaciji u kontroli raka vrata maternice te donijeli planove za budući razvoj mjera kontrole raka vrata maternice u Hrvatskoj. Preporuka je prisutnih stručnjaka da se uvođenju organiziranog programa probira za rak vrata maternice da najveća važnost i obrati pažnja na slijedeće aspekte posebnog značaja u uvođenju takvog programa u Hrvatskoj koje bi bili u skladu sa Prijedlogom radne skupine iz 2003. g. (Znaor i sur., 2007; Znaor i Strnad, 2007; Grce i sur., 2007) te najnovijim Europskim smjernicama za osiguranje kvalitete probira za rak vrata maternice (European Commission, 2007):

1) Uspostavu središnje administrativne strukture s cjelokupnom odgovornošću u uspostavi definiranog procesa probira te učinkovitog uvođenja svih elemenata probira, uključujući pronalaženje osoblja, pozivanje, praćenje žena s pozitivnim nalazom, nadziranje programa probira te osiguranje kvalitete. 

2) Dodijeljeni budžet koji osigurava primjereno financiranje svih elemenata procesa probira.

3) Uspostavu središnjeg registra za probir za rak vrata maternice ili povezanih registara koji bi bilježili i analizirali rezultate citologije, kolposkopije, histologije i HPV-testova te se koristili za ponovno pozivanje, praćenje žena s pozitivnim nalazom te u svrhu osiguranja kvalitete. 

4) Učinkovit pristup bazi podataka o cjelokupnoj populaciji žena za pozivanje u program.

5) Učinkovit pristup registru za rak za kontrolu programa uključujući kontrolu povjerljivih podataka o prethodnim pregledima žena sa rakom vrata maternice.

6) Uvođenje registra cijepljenja protiv HPV-a koji bi imao mogućnost povezivanja s registrom za probir u svrhu odvojenog praćenja i vođenja cijepljenih žena.

7) Razvoj i uvođenje standarda obuke, stručnih smjernica i pokazatelja izvođenja za svaku fazu programa probira. 

8) Razvoj i uvođenje zakonski obvezujućih procedura za osiguranje kvalitete kako bi se napravila integrirana polica osiguranja kvalitete koja bi pokrivala cjelokupni proces probira, od početnih poziva do praćenja i liječenja žena sa rakom vrata maternice.

9) Uspostavu obrazovnih programa i izvora informiranja za opću javnost i javnozdravstvene djelatnike.

10) Uspostavu načina pronalaženja i pozivanja žena koje se nisu odazvale probiru.

11) Uspostavu načina odvraćanja od oportunističkog probira.

Naputak

Konsenzus preporuke za postupanje prema abnormalnom citološkom nalazu i cervikalnoj intraepitelnoj neoplaziji (CIN) usvojene na Međunarodnoj radionici o humanim papilomavirusima i koncenzus preporukama o prevenciji raka vrata maternice dostupne su na:

http://www.kbsm.hr/klinike_i_zavodi/ginekologija.htm i http://www.e-f-c.org/pages/education.php

Zahvala

Autori su zahvalni pozvanim predavačima (navedeni po abecednom redu): Ahti Anttila (Helsinki, Finska), Marc Arbyn (Brussels, Belgija), Silvana Audy-Jurković (Zagreb, Hrvatska), Francesca Carozzi (Florence, Italija), Philip Davies (Lyon, Francuska), Mina Desai (Manchester, UK), Anka Dorić (Zagreb, Hrvatska), Joakim Dillner (Malmö, Švedska), Lena Dillner (Malmö, Švedska), Blaženka Grahovac (Rijeka, Hrvatska), Ljubica Glavaš Obrovac (Osijek, Hrvatska), Lutz Gissman (Heidelberg, Njemačka), Amanda Herbert (London, UK), Herman Haller (Rijeka, Hrvatska), Ole Erik Iversen (Bergen, Norveška), Dubravko Lepušić (Zagreb, Hrvatska), Joseph Jordan (Birmingham, UK), Silvia Franceschi (IARC, Lyon, Francuska), Vesna Kesić (Belgrade, Srbija), Ines Krivak Bolanča (Zagreb, Hrvatska), Vanja Kaliterna (Split, Hrvatska), Vlastimir Kukura (Zagreb, Hrvatska), Marina Kuzman (Zagreb, Hrvatska), Chris Meijer (Amsterdam, Nizozemska), Sonia Pagliusi (Geneve, Švicarska), Walter Prendiville (Dublin, Irska), Charles Redman (Stoke-on-Trent, UK), Alenka Repše Fokter (Ljubljana, Slovenija), Lukas Rob (Prague, Češka Republika), Tomislav Rukavina (Rijeka, Hrvatska), Senka Sabolović Rudan (Zagreb, Hrvatska), Ruth Tachezy (Prague, Češka Republika), Danijela Vrdoljak Mozetič (Rijeka, Hrvatska), Marjolein van Ballegooijen (Amsterdam, Nizozemska), Lawrence von Karsa (IARC, Lyon, Francuska) i Magnus von Knebel Doeberitz (Heidelberg, Njemačka) kao i svim učesnicima Međunarodne radionice o humanim papilomavirusima i konsenzus preporuka o prevenciji raka vrata maternice, iz Hrvatske, Belgije, Bivše Jugoslavenske Republike Makedonije, Bosne i Hercegovine, Estonije, Portugala, Rumunjske, Slovenije, Srbije, SAD i Velike Britanije, za njihov aktivni doprinos konačnom sporazumu oko ovih preporuka. 

Literatura

1. European Commission. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, Weiner H, von Karsa L, Daniel J (Eds). Office of Official Publications of the European Communities, Luxembourg (2007) [u tisku].

2. Grce M, Grahovac B, Rukavina T, Vrdoljak Mozetič D, Glavaš Obrovac L, Kaliterna V, Žele Starčević L. HPV testing for cervical cancer screening in Croatia. Coll. Antropol. 31 (Suppl 2) (2007) 67-71.

3. Grubišić G. Limitations of Colposcopy in Early Invasive Cervical Cancer Detection. Coll. Antropol. 31 (Suppl 2) (2007) 135-138.

4. Ljubojević N, Babić S, Audy-Jurković S, Ovanin-Rakić A, Jukić S, Babić D, Grubišić G, Radaković B, Ljubojević-Grgec D. Improved national Croatian diagnostic and therapeutic guidelines for premalignant lesions of the uterine cervix with some cost-benefit aspects. Coll. Antropol. 25 (2001) 467-474. 

5. Pajtler M, Audy-Jurković S, Kardun-Skelin I, Mahovlić V, Vrdoljak Mozetič D, Ovanin-Rakić A. Organisation of Cervical Cytology Screening in Croatia: Past, Present and Future. Coll. Antropol. 31 (Suppl 2) (2007) 47-54. 

6. Znaor A, Babić D, Ćorušić A, Grce M, Mahovlić V, Pajtler M, Šerman A. Prijedlog ranog otkrivanja raka vrata maternice u Hrvatskoj, Liječnički Vjesnik, 2007 [u tisku].

7. Znaor A, Strnad M. Cervical Cancer in Croatia: State of the Art and Possibilities for Prevention. Coll. Antropol. 31 (Suppl 2) (2007) 37-40.

Posljednja promjena - 08.05.2007. - Last change