Gripa uzrokovana novim virusom A/H1N1

Zagreb, 10. rujna 2009.

Promjena strategije suzbijanja i sprječavanja nove H1N1 gripe u Hrvatskoj

Na temelju epidemiološke situacije u vezi s pandemijskom gripom Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo odlučila je krajem kolovoza prijeći na novu strategiju suzbijanja i sprečavanja nove H1N1 gripe što je 31. kolovoza prihvatio i Stožer Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH za pandemijsku gripu.

Epidemiološka situacija u Hrvatskoj i svijetu

Do 10.09.2009.  u Hrvatskoj je prijavljeno 183 potvrđenih slučajeva gripe i još 372 nepotvrđenih, preko 80% oboljelih se zarazilo u inozemstvu. Svi oboljeli su imali relativno blagi oblik bolesti i samo smo kod dva bolesnika verificirali komplikaciju u obliku pneumonije. U počeku javljanja nove gripe, bolesnici su se hospitalizirali radi izolacije i pomnog kliničkog praćenja nove bolesti. U toj prvoj fazi sprečavanja pandemijske gripe terapija se davala svim bolesnicima i postekspozicijska kemoprofilaksa se davala svim bliskim kontaktima bolesnika, radi sprečavanja uspostave cirkulacije virusa kod domaćeg stanovništva. U prvoj fazi pojave pandemijske gripe većina bolesnika je zaražena u inozemstvu u zemljama gdje se gripa proširila u općoj populaciji. Manji dio oboljelih je bolest dobio u zemlji, pretežno na nekim međunarodnim skupovima ili u područjima naše zemlje u kojima je velik broj turista. Spomenutim mjerama - liječenjem i hospitalizacijom svih bolesnika i kemoprofilaksom svih kontakata, uspjelo se održati povoljnu epidemiološku situaciju u Hrvatskoj sve do masovnog povratka maturanata iz zemalja s visokom transmisijom bolesti. Prema službenim izvorima podataka SZO u Europskoj regiji broj oboljelih je u padu te se očekuje porast s pojavom sezonske gripe.

S obzirom na značajni unos infekcije novim virusom u zemlju koji se dogodio u posljednjih deset dana, više nije moguće efikasno zaustaviti širenje bolesti u populaciji mjerama koje su bile na snazi te se prelazi na drugu strategiju sprečavanja i suzbijanja nove H1N1 gripe tj. sprečavanje teških oblika bolesti i komplikacija. Prijelaz na novu strategiju u kojoj se antivirusnim lijekovima liječe samo teški kronični bolesnici i osobe s povećanim rizikom od komplikacija gripe olakšava činjenica da je najveći broj do sada oboljelih (kod nas kao i u svijetu) obolio od blage nekomplicirane bolesti koja je slična običnoj (interpandemijskoj) gripi.

Prema novoj strategiji temeljni algoritam postupaka je slijedeći:

Oboljeli sa sumnjom na novu gripu¹ ne odlaze u bolnicu, već ostaju kod kuće u dobrovoljnoj izolaciji (24 sata nakon prestanka simptoma mogu izići iz kućne izolacije). Njihovi kućni kontakti primjenjuju opće mjere za smanjenje širenja infekcije (http://www.hzjz.hr/epidemiologija/svinjska_gripa_letak4.htm). Oboljeli će se javiti liječniku obiteljske medicine (ili za djecu pedijatru), koji će na temelju kliničkih simptoma i epidemiološke anamneze procijeniti radi li se o gripi, te odlučiti da li bolesnik ispunjava uvjete za terapiju antivirusnim lijekovima i ima li među kontaktima nekoga tko mora primiti profilaksu. Kada procijeni da se najvjerojatnije radi o gripi, registrirat će bolesnike kao oboljele od gripe i prijaviti epidemiologu.

Terapiju će dobiti na razini primarne zdravstvene zaštite osobe sa komorbiditetom*. Osobe koje razviju znakove koji upućuju na komplikacije gripe** bit će hospitalizirane - upućene u zarazni odjel bolnice, te će isto tako biti prijavljeni epidemiologu s napomenom da su hospitalizirane. Također, osobe koje od početka bolesti imaju komplikacije*** će biti odmah hospitalizirane i dobiti terapiju antivirusnim lijekovima u bolnici. Preporučuje se i terapija trudnica oboljelih od nove gripe, u trećem trimestru trudnoće, te osoba starijih od 65 godina, a prijedlog je Stožera za pandemijsku gripu Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH da se terapija primijeni i kod oboljelih zdravstvenih djelatnika (za zdravstvene djelatnike preporučuje se terapija zanamivirom jer će oni lakše savladati tehniku uzimanja, t.j. inhalacija). Kućni kontakti neće dobiti kemoprofilaksu osim u slučaju  izuzetnog rizika od komplikacija nakon infekcije odnosno ukoliko postoji neka druga epidemiološka indikacija****. Bolesnicima koji nisu dobili terapiju nije potrebno uzimati bris za konfirmaciju infekcije, a onima koji se hospitaliziraju uzimat će se i dalje brisevi. Brisevi će se uzimati i prema epidemiološkim indikacijama kod bolesnika koji nisu hospitalizirani (npr. kod grupne pojave oboljenja), kako bi se dijagnosticirala etiologija grupne pojave simptoma gripe (samo na uzorku oboljelih).

________________

¹           Prema WHO, vjerojatno se radi o novoj gripi kod osobe koja ima akutnu febrilnu (temp >38°C) respiratornu bolest  koja se prezentira kliničkim spektrom od uobičajene gripe do pneumonije, ili je umrla od nerazjašnjene akutne respiratorne bolesti, a smatra se epidemiološki povezana sa vjerojatnim ili potvrđenim slučajem.

            Dakle, nema razloga sumnjati na gripu i prijaviti kao gripu osobu koju ne možemo epidemiološki povezati s vjerojatnim ili potvrđenim slučajem (tj. nema nikakvo putovanje u anamnezi niti kontakt s osobom za koju se sumnja da ima gripu), kao niti osobu kojoj tjelesna temperatura ne prelazi 38°C.

Ova je definicija pandemijske gripe u ovom trenutku najpraktičnija, tj. ima optimalan omjer osjetljivosti i specifičnosti,  za praćenje bolesti u ovoj fazi razvoja pandemije. S promjenom epidemiološke situacije, najvjerojatnije će biti potrebno revidirati definiciju bolesti. 

*          Bolesnici s komorbiditetom:

Kronična bolest pluća  (uključujući astmu),

Kardiovaskularna bolest (osim hipertenzije),

Kronična renalna bolest,

Kronična bolest jetre,

Hematološka, neurološka, neuromuskularna ili metabolička bolest (uključujući diabetes mellitus),

Bolesnici s imunodeficijencijom,

Osobe mlađe od 19 godina na dugotrajnoj terapiji salicilatima zbog pojave Reye sy,

Osobe s patološkom pretilošću.

**        Znakovi koji ukazuju na komplikacije gripe:

Otežano disanje i kratkoća daha

Bol ili pritisak u prsima ili abdomenu

Iznenadna dezorijentacija u prostoru

Konfuzija

Teško ili perzistentno povraćanje

Simptomi nalik gripi su se poboljšali a onda se ponovno pojavili sa temperaturom i pojačanim kašljem

 ***     Komplikacije gripe koji zahtjevaju hospitalizaciju:

Pneumonija s komorbiditetom,

Akutna konfuzija,

Metabolički poremećaj,

Respiratorni poremećaj,          

Akutni kardijalni poremećaj i drugo.

Simptomi respiratorne insuficijencije ili drugi teški simptomi djece:

Otežano disanje (uvlačenje nosnica međurebranih prostora ili juguluma pri

inspiriju, ubrzano disanje, stridor),

Cijanoza i/ili poremećaji cirkulacije (plava ili siva boja kože)

Ne pije dovoljno tekućine

Kontinuirano povraćanje

Poremećaj svijesti (konfuzija, letargija)

Konvulzije,

Napeta fontanela,

Ukočenost vrata, fotofobija,

Visoka temperatura ili pothlađenost,

Ozbiljniji poremećaj hranjenja ili spavanja

 ****    Indikacijom za postekspozicijsku kemoprofilaksu se smatra teška imunodeficijencija npr:

Teška imunodeficijencija kao posljedica aktivne maligne bolesti  - hematološke maligne bolesti i solidni tumori na kemoterapiji ili zračenju;

Dugotrajna imunosupresivna terapija (≥2 tjedna primjene prednizona u dozi ≥20 mg ili ≥2 mg/kg tjelesne težine ili ekvivalentna terapija);

Kongenitalna imunodeficijencija;

HIV pozitivne osobe u stadiju teške imunokompromitiranosti;

Kronične bolesti koje predstavljaju rizik za komplikacije gripe, npr.  dekompenzirana srčana bolest, astma, emfizem, diabetes melitus, same po sebi ne predstavljaju stanje teške imunodeficijencije, te nisu indikacija za kemoprofilaksu – ali jesu indikacija za liječenje ukoliko takvi kronični bolesnici obole od gripe.

U liječenju gripe primjenjuju se antivirusni lijekovi oseltamivir (Tamiflu) i zanamivir (Relenza).

Oseltamivir (Tamiflu) je registriran za liječenje i profilaksu gripe kod djece starije od 12 mjeseci i odrasle.

Međutim,  Europska agencija za lijekove (EMEA) je 8. svibnja ove godine odobrila upotrebu oseltamivira za profilaksu i terapiju kod djece mlađe od godinu dana u slučaju proglašenja pandemije gripe.

Obzirom da je Svjetska zdravstvena organizacija  12. lipnja proglasila pandemiju gripe, EMEA-ina preporuka je stupila na snagu i Agencija za lijekove i medicinske proizvode Republike Hrvatske je u skladu s preporukom izdala 9. lipnja priopćenje za javnost o proširenju indikacije za Tamiflu na djecu mlađu od godinu dana.

Prema tim preporukama, doza Tamiflu-a za postekspozicijsku profilaksu gripe kod djece mlađe od godinu dana je 2-3mg/kg tjelesne težine jednom dnevno, a doza Tamiflu-a za liječenje  gripe kod djece mlađe od godinu dana je 2-3mg/kg tjelesne težine dva puta dnevno tijekom pet dana.

Obzirom na vrlo oskudno iskustvo s primjenom Tamiflu-a kod djece mlađe od godinu dana, postekspozicijsku profilaksu treba ograničiti samo na djecu koja su izuzetno teško imunokompromitirana, jer za sada samo kod takve djece korist od primjene profilakse nadmašuje rizik od primjene Tamiflu-a za profilaksu.

Ukoliko odlučite primijeniti postekspozicijsku profilaksu kod djeteta mlađeg od godinu dana, potrebno je to prijaviti Agenciji za lijekove i medicinske proizvode na propisanom obrascu „Obrazac za obavijest o propisivanju lijekova Tamiflu ili Relenza“, koji je dostupan na web stranici agencije na adresi  http://www.almp.hr/pdf/farmakovigilancija/Obavijest_o_propisivanju_Tamiflu_Relenza.pdf

odnosno http://www.almp.hr/?ln=hr&w=farmakovigilancija&d=pandemija_H1N1_nadzor

Za djecu od godinu do 12 godina starosti preporučena jednokratna dnevna doza u profilaksi je, ovisno o tjelesnoj težini podijeljena u četiri kategorije:

30 mg dnevno za djecu ≤15 kg

45 mg dnevno za djecu >15 do 23 kg

60 mg dnevno za djecu >23 do 40 kg

75 mg dnevno za djecu težu od 40 kg

Za starije od 12 godina dnevna profilaktička doza je 75 mg.

Za djecu od godinu do 12 godina starosti preporučena dnevna terapijska doza je, ovisno o tjelesnoj težini podijeljena u četiri kategorije:

Dva puta dnevno po 30 mg za djecu ≤15 kg

Dva puta dnevno po 45 mg za djecu >15 do 23 kg

Dva puta dnevno po 60 mg za djecu >23 do 40 kg

Dva puta dnevno po 75 mg za djecu težu od 40 kg

Za starije od 12 godina dnevna terapijska doza je dva puta po 75 mg. Terapija se provodi pet dana.

Zanamivir (Relenza) se primjenjuje u liječenju i terapiji gripe kod odraslih i djece starije od 5 godina.  U odnosu na oseltamivir, mana zanamivira je što može izazvati bronhospazam, te je potreban osobit oprez pri primjeni kod osoba koje su sklone bronhospazmima. Prednost zanamivira je što se tek manji dio inhaliranog lijeka apsorbira, pa se može primjenjivati kod osoba s oštećenom funkcijom bubrega bez modificiranja doze, za razliku od oseltamivira, koji se ne primjenjuje kod osoba s klirensom kreatinina nižim od 10 ml/min i kod osoba na hemodijalizi.

Preporučena doza zanamivira u terapiji gripe je dva puta dnevno po dvije inhalacije (jedna inhalacija je 5 mg zanamivira) u trajanju od pet dana.

U profilaksi gripe, dnevna doza zanamivira je jednom dnevno dvije inhalacije (jedna inhalacija je 5 mg zanamivira).

Za praćenje nuspojava na antivirusne lijekove postoji obrazac Agencije za lijekove i medicinske proizvode koji je online dostupan na web stranicama Agencije www.almp.hr u kategoriji Farmakovigilancija (nuspojave je poželjno telefonom javiti i Službi za epidemiologiju  zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo).

Za praćenje stanja o novoj gripi važna je komunikacija epidemiologa sa svim liječnicima u sustavu zdravstvene zaštite, a niže je opisan postupak prijavljivanja.

Uvid u epidemiološku situaciju u zemlji je neophodan preduvjet za donošenje adekvatnih protuepidemijskih mjera s ciljem smanjenja komplikacija i smrti od bolesti. Samo kvalitetnim sustavom praćenja bolesti moguće je uočiti promjene u težini bolesti (npr. povećanje učestalosti komplikacija ili smrtnosti) ili eventualno grupiranje u određenim kategorijama stanovništva (npr. određene dobne skupine, određene ustanove, kod kroničnih bolesnika s određenom bolešću), te je važno ovdje iznijeti način praćenja gripe:

Liječnik obiteljske medicine/pedijatar prijavljuje pacijenta sa sumnjom na gripu uz relevantne epidemiološke podatke i podatke o eventualno primijenjenoj terapiji antivirusnim lijekovima epidemiologu, istog dana, telefonom.

Nakon toga slijedi prijava oboljenja/smrti od zarazne bolesti na zakonski propisanoj prijavi uz dodatak o eventualno primijenjenoj terapiji, eventualnom komorbiditetu ili upućivanju pacijenta u bolnicu.

Hospitalizirani pacijenti se obavezno prijavljuju epidemiologu, telefonom, istog dana. Ovi pacijenti se obavezno verificiraju virusološki te za njih u roku od 24 sata ispunjava prijava oboljenja/smrti od zarazne bolesti na propisanom obrascu uz obavezno ispunjavanje SZO ankete (anketa - u pdf).

Obavezna je i prijava smrti telefonom i na propisanom obrascu uz SZO anketu epidemiologu prema mjestu boravka umrlog pacijenta. Hospitalizirani pacijenti i umrli pacijenti odmah se telefonom prijavljuju dežurnom epidemiologu HZJZ-a.

Svaki dan epidemiolog županijskog zavoda za javno zdravstvo šalje 0-report (izvještaj o registriranim oboljenjima tog dana, koji se obvezno pošalje čak i ako nije bilo oboljelih) u Službu za epidemiologiju zaraznih bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.

Posljednja promjena - 11.09.2009. - Last change