Nasilna kaznena djela i prekršaji predstvaljaju značajan društveni problem čije riješavanje zahtjeva multisektorsku i interdisciplinarnu suradnju.
Od 2010. godine godišnje više od 10 žena biva ubijeno od strane muškaraca s kojima su bile u vezi, braku ili u krvnom srodstvu. Femicid, definiran u Kaznenom zakonu kao teško ubojstvo ženske osobe, u Hrvatskoj čini od 25 do 30 posto svih ubojstava, što ukazuje na ozbiljan problem u sustavu prevencije, zaštite žrtava i progona počinitelja. Tragične posljedice kod obiteljskog, partnerskog i općenito nasilja muškaraca prema ženama, u najvećem broju slučaja nastupaju kada neko tijelo iz sustava prevencije, zaštite žrtve i/ili progona počinitelja zakaže, odnosno izvrši krive procjene rizika za žrtvu ili ne poduzme sve mjere iz djelokruga svojih nadležnosti. Ključni problem često leži u neadekvatnim procjenama rizika za žrtve ili nepoduzimanju potrebnih mjera (https://www.prs.hr/cms/post/634).
Ubojstva u obitelji često prate samoubojstva počinitelja, što naglašava potrebu za pravovremenim prepoznavanjem ugroza i koordinacijom između zdravstvenog sustava, socijalne skrbi i policije (Pavliček, Milivojević Antoliš i Matijević, 2012).
Jedna od pet žena koje su ubijene od strane intimnog partnera primila je hitnu medicinsku pomoć u godini prije ubojstva zbog ozljeda nanesenih od istog partnera, što sugerira mogućnost neiskorištenih prilika za sekundarnu prevenciju (Snider i sur., 2009).
Nasilje nad ženama s vremenom ima tendenciju eskalacije, ali također i ponavljanja. Obično postoji postoji povijest prethodnog zlostavljanja, osobito u slučajevima femicida, pokušaja ubojstva ili teških oblika nasilja.
Alkohol i duševne bolesti igraju značajnu ulogu u nasilničkom ponašanju. Više od trećine počinitelja kaznenih djela obiteljskog nasilja ima povijest prekomjerne konzumacije alkohola ili duševnih poremećaja.
Procjena rizika je ključni korak u prepoznavanju žena i djece izloženih rodno uvjetovanom nasilju. Prema Konvenciji Vijeća Europe o sprječavanju i borbi protiv nasilja nad ženama, procjena uključuje:
- Analizu ozbiljnosti situacije
- Rizik od ponavljanja nasilja (recidivizam)
- Rizik od smrti žrtve (smrtnost)
Procjena rizika je temelj za sigurnosno planiranje, a mora uključivati žrtvu u razvoj strategija za povećanje sigurnosti. Rizik ima dinamičnu i promjenjivu prirodu. Ponekad se može promijeniti u kratkim vremenskim razdobljima, u nekim slučajevima unutar nekoliko sati. To može ovisiti o nizu čimbenika i okolnostima koje mogu povećati razinu rizika. Oni uključuju razdvajanje, sudsko saslušanje, ponašanje djeteta, gubitak posla i druge čimbenike. To znači da rizik treba procjenjivati sustavno i u bliskoj suradnji sa ženama koje su preživjele nasilje.
Procjena se provodi sustavno kako bi se identificirali dinamični i statični čimbenici rizika te osigurala odgovarajuća sigurnost (Pavliček i sur., 2014). Procjena rizika jedan je od najzahtjevnijih zadataka u (forenzičkoj) psihijatriji (Buzina, 2015). Ona bi trebala prethoditi upravljanju rizikom, koje uključuje intervencije i pružanje podrške pacijentima, a ne njihovo stigmatiziranje. Naglasak je na pomaganju pacijentima u razumijevanju i kontroliranju svojih stanja, čime se smanjuje vjerojatnost nasilničkog ponašanja.
Kao što pokazuje istraživanje koje je proveo Europski institut za rodne studije (EIGE, 2019), u zemljama članicama EU, postoji nekoliko pristupa procjeni rizika. Svi imaju određene prednosti i nedostatke u pogledu njihove pouzdanosti, relevantnosti i prikladnosti za različite osobe koje provode procjenu rizika.
Nestrukturirana klinička procjena temelji se na izvježbanosti profesionalne intuicije i vještina, gdje se temelji za procjenu nalaze iz intervjua, povijesti klijenta, pojedinih psihometrijskih instrumenata i konzultacija s drugim stručnjacima. Snaga ovog pristupa je, kako neki tvrde, što dopušta fleksibilnost i to da stručna osoba uzme u obzir specifična ponašanja i okolnosti počinitelja u razvoju specifičnih strategija prevencije nasilja. Međutim, pristup se također kritizira kao previše ovisan o mišljenju (procjeni) osobe koja procjenjuje rizik te stoga ima nisku pouzdanost i manje je točan od strukturiranih procjena rizika.
Strukturirana klinička procjena podrazumijeva korištenje rezultata formalnih instrumenata koji su primarno osmišljeni i validirani za predikciju vjerojatnosti utjecaja različitih čimbenika na recidivizam. Osim procjene prisutnosti rizičnih čimbenika dodjeljuje im se određena vrijednost prema smjernicama. Vrijednosti se zatim zbrajaju kako bi se dobio ukupni rezultat koji odgovara određenoj razini rizika od budućeg nasilja u određenom vremenskom razdoblju. Glavna prednost ovog pristupa je da poboljšava vjerodostojnost i valjanost u usporedbi s nestrukturiranim kliničkim pristupom.
Alati za procjenu rizika omogućuju osobama koje provode procjenu rizika da integriraju vlastitu prosudbu prilikom donošenja konačne odluke o riziku (Maloić, 2019).
Alati za procjenu rizika su instrumenti koji mogu koristiti predstavnice i predstavnici različitih institucija i organizacija koje dolaze u kontakt sa ženama koje su preživjele nasilje: policija, zavodi za socijalni rad, bolnice, nevladine organizacije, zatvorske službe (Autonomna ženska kuća, 2024). Ono što povezuje ove različite stručnjake iz različitih područja, uključujući psihologe, psihijatre, socijalne pedagoge, medicinske sestre, socijalne radnike, radne i rehabilitacijske terapeute, probacijske službenike, policajce i druge djelatnike javne sigurnosti, jest želja da identificiraju slučajeve u kojima ljudi predstavljaju rizik od nasilja i odrede koje su mjere potrebne za zaštitu javne sigurnosti.
Sustavna procjena rizika i međusektorska suradnja ključni su za smanjenje nasilja nad ženama. Implementacija dokazanih alata za procjenu rizika, uz stalnu edukaciju i osiguranje resursa, može značajno doprinijeti prevenciji femicida i osiguravanju sigurnosti žrtava.
Država je odgovorna za osiguranje sigurnosti kroz koordinaciju međusektorskih timova i primjenu pravnih mjera (WAVE, 2012). Edukacija zdravstvenih djelatnika i ostalih uključenih profesionalaca o rodno uvjetovanom nasilju ključna je za pravilnu procjenu rizika i prevenciju nasilja. Sustavna razmjena informacija unutar zdravstvenog sustava, socijalne skrbi i policije, nužna je za smanjenje rizika i zaštitu žrtava (Pavliček i sur., 2014).
Općenito, smjernice za procjenu rizika ponavljanja nasilničkog ponašanja u zdravstvenom sustavu, primjerice, u psihijatrijskom trijažnom postupku, mogu se opisati na sljedeći način:
Prikupljanje osnovnih informacija
- Razgovarati s pacijentom, članovima obitelji i drugim relevantnim osobama (ako je moguće).
- Pregledati medicinsku dokumentaciju i povijest ponašanja.
- Uočiti povijest nasilničkog ponašanja, uključujući ozbiljnost, učestalost i kontekst.
- Posebno obratiti pažnju na povijest rodno uvjetovanog nasilja, uključujući obiteljsko nasilje i prijetnje koje mogu ukazivati na rizik od femicida.
Procjena akutnih čimbenika rizika
- Trenutno stanje svijesti i emocionalna stabilnost (agresija, bijes, frustracija).
- Aktivni psihotični simptomi (npr. paranoidne ideje, halucinacije koje potiču nasilje).
- Nedavni stresori (gubitak posla, problemi u obitelji, sukobi).
- Zlouporaba alkohola ili droga.
- Identificirati postojanje prijetnji prema partnerici ili drugim ženama u bliskoj okolini.
Procjena dugoročnih čimbenika rizika
- Povijest nasilja (osobito sličnih incidenata).
- Dijagnoze koje su povezane s povećanim rizikom (npr. antisocijalni poremećaj ličnosti, poremećaji ponašanja).
- Povijest kršenja zakona ili izbjegavanja liječenja.
- Nedostatak podrške iz okoline (obitelj, prijatelji, socijalne usluge).
- Prisustvo kontrolirajućeg ponašanja prema ženama.
Identifikacija zaštitnih čimbenika
- Postojanje stabilne podrške (obitelj, prijatelji).
- Uključivanje u liječenje i prihvaćanje pomoći.
- Sposobnost prepoznavanja vlastitih emocionalnih stanja.
- Dugoročno stabilno liječenje ili odgovarajući nadzor.
- Razvijanje svijesti o jednakosti, ljudskim pravima i nenasilnom ponašanju.
Procjena specifičnih okidača
- Identificirati situacije ili osobe koje mogu izazvati nasilno ponašanje.
- Razmotriti mogućnost konflikata unutar okoline (bolnica, dom).
- Prepoznati specifične okidače vezane uz tradicionalne rodne uloge, poput osjećaja gubitka kontrole nad partnericom.
Uporaba standardiziranih alata za procjenu rizika
Primjeri alata za procjenu rizika uključuju:
- Danger Assessment (DA): Alat od 20 pitanja koji procjenjuje rizik od smrtonosnog nasilja (https://www.dangerassessment.org/).
- CAADA DASH Checklist: Kontrolna lista za identifikaciju visokorizičnih slučajeva obiteljskog nasilja (https://safelives.org.uk/).
- HCR-20: Strukturirani alat za procjenu rizika od nasilja, s naglaskom na dinamične čimbenike (http://hcr-20.com/).
- Brief risk assessment for the emergency department: Kratka procjena rizika za odjel hitne službe, alat razvijen za odjele hitne službe i identificiranje žrtava koje su u najvećem riziku od teških ozljeda ili potencijalno smrtonosnih napada (Snider i sur., 2009).
Kulturološka adaptacija i prijevod alata za procjenu rizika na hrvatski jezik nužni su kako bi se zdravstvenim radnicima i drugim pomagačkim strukama koje dolaze u kontakt s žrtvama nasilja i potencijalnim počiniteljima osigurali primjereni alati za, primjerice, psihologijsku obradu ili trijažni postupak.
Donošenje kliničke odluke
- Temeljem analize rizika procijeniti treba li pacijenta smjestiti na odjel zatvorenog tipa ili osigurati dodatni nadzor.
- Razmotriti uvođenje hitnog farmakološkog liječenja ako je rizik visok. Ako postoji značajan rizik od femicida, hitno uključiti interdisciplinarni tim za zaštitu žrtve i osigurati pravne mjere zaštite.
Komunikacija s timom i dokumentacija
- Osigurati pravovremenu i jasnu komunikaciju među članovima tima.
- Dokumentirati procjenu rizika, zaključke i preporuke za daljnje postupanje.
- Naglasiti važnost prepoznavanja i dokumentiranja rodno uvjetovanog nasilja kao ključno za prevenciju femicida.
Planiranje daljnjih mjera
Postaviti individualni plan praćenja i liječenja.
- Redovito revidirati procjenu rizika tijekom hospitalizacije ili liječenja.
- Uključiti pacijenta u rehabilitacijske aktivnosti, ako je moguće.
- Razviti specifične programe edukacije o rodnoj pravdi i nenasilnom ponašanju.
- Osigurati koordinaciju sa službama za zaštitu žrtava i pravosudnim sustavima kako bi se smanjio rizik od negativnih ishoda.
Prevencija femicida i ponavljajućeg nasilja zahtijeva sustavan i koordiniran pristup koji uključuje kontinuiranu edukaciju profesionalaca, primjenu dokazanih alata za procjenu rizika i aktivno sudjelovanje svih relevantnih sektora. Ključ uspjeha leži u međusektorskoj suradnji, pravovremenoj razmjeni informacija i osiguravanju resursa za sigurnosno planiranje i podršku žrtvama. Implementacija ovih mjera može značajno doprinijeti smanjenju nasilja nad ženama i povećanju sigurnosti u društvu.
Zdravstveni radnici imaju posebnu odgovornost u pravovremenom prepoznavanju i upravljanju rizicima povezanim s mentalnim zdravljem. Njihova uloga u procjeni i intervenciji kod pacijenata s poviješću nasilničkog ponašanja važna je za prevenciju budućih incidenata i zaštitu šire zajednice. Pitanje mentalnog zdravlja gradana nije isključiva odgovornost sustava zdravstva te je nužna suradnja svih dionika kako bi i sama oboljela osoba pod rizikom za počinjenje nasilnih djela, ali i njezina okolina dobili potrebnu pomoć, podršku te zaštitu.