Hripavac ili pertussis je akutna visoko zarazna bakterijska infekcija dišnog sustava, karakterizirana napadajima spazmatičnog kašlja. Uglavnom se javlja kod dojenčadi i male djece. Tijek bolesti je postupan, s nespecifičnim kataralnim simptomima (kao prehlada), zbog čega se u početku, kada je osoba najzaraznija, ne posumnja na hripavac, pa bolesnik neometano širi bolest.
Broj oboljelih od hripavca u Hrvatskoj (podaci se ažuriraju na tjednoj razini).
Prosječna inkubacija je 9-10 dana (raspon 6-20 dana). Rezervoar bolesti je čovjek.
Uzročnik je Bordetella pertussis, a put prijenosa kapljični:
– direktni kontakt s izlučevinama mukoznih membrana dišnog sustava oboljele osobe,
– zrakom, vjerojatno velikim kapljicama
– indirektni put prijenosa kontaminiranim predmetima (vrlo rijetko).
Rizik obolijevanja i komplikacija je najveći u novorođenačkoj/dojenačkoj dobi kod necijepljene djece.
Stvorena imunost kod cijepljenih osoba se vremenom značajno smanji ili nestane, kao i zaštita stečena preboljenjem. Stoga, novorođenčad neće naslijediti pasivnu imunost (antitijela) od majki, osim u slučaju da je majka cijepljena tijekom trudnoće (jednokratno dTap-om u zadnjem tromjesečju).
Mogu oboljeti i nepotpuno cijepljena mala djeca, starija djeca i odrasle osobe, bez karakterističnih simptoma bolesti.
Oboljela osoba je izrazito zarazna u ranom kataralnom stadiju bolesti i na početku paroksizmalnog kašlja (prva dva tjedna).
Uzorak za laboratorijsko testiranje (bris nazofarinksa) najbolje je uzeti unutar prva dva tjedna od početka bolesti.
Bolest ima tri stadija:
1. stadij – rani kataralni simptomi u trajanju 1 do 2 tjedna
– Curenje nosa ili začepljen nos i blago povišena temperatura (do 38 °C)
– Kašalj (kod dojenčadi slabo prisutan)
– Teško disanje do prestanka disanja-apneja i cijanoza (kod dojenčadi i male djece)
2. stadij – napadaji kašlja (paroksizmi), u trajanju od 2 do 6 tjedana (ili duže)
– Brzi, snažni i ponavljajući napadi kašlja u trajanju od 1-2 minute, bez udisaja, završavaju dugim visokotonskim, duboko uvučenim udahom (hripanje). Napadaji kašlja su češći tijekom noći.
– U tijeku i nakon napada kašlja javlja se povraćanje i malaksalost.
– Stanje se pogoršava kako bolest odmiče.
3. stadij – oporavak, u trajanju oko 2 do 3 tjedna (ljeti kraće nego zimi), a može i duže, ponekad mjesecima.
Moguć je razvoj komplikacija bolesti što ovisi o dobi, o cijepnom statusu oboljelog, o brzini provedbe dijagnostike i terapiji. Bronhopneumonija je najčešća komplikacija, dok su konvulzije i encefalopatije znatno rjeđe.
Učinkovita i sigurna prevencija hripavca je redovno cijepljenje odgovarajućim cjepivima (DTaP-IPV-Hib-HepB; DTaP-IPV-Hib; DTaP; dTap;) kod izabranog pedijatra, školskog ili obiteljskog doktora, u skladu s Programom obveznog cijepljenja u Republici Hrvatskoj.
O slučaju oboljenja/sumnje na bolest, što prije obavijestiti epidemiologa u pripravnosti, zbog uputa za kemoprofilaksu osjetljivim osobama.
Oboljele osobe, kao i sumnjive na bolest, treba izolirati u skladu s epidemiološkim preporukama.
IZOLACIJA OBOLJELOG
Oboljelog (potvrđeni ili vjerojatni slučaj) je potrebno izolirati (privremeno udaljiti) iz ustanove (vrtić, škola), i izbjegavati kontakt s malom djecom, dojenčadi (posebice necijepljenom) i trudnicama u zadnjem mjesecu trudnoće, u trajanju od minimalno 5 dana tijekom kojih pacijent uzima antibiotsku terapiju. Ako pacijent ne uzima antibiotike, izolacija traje 3 tjedna od pojave paroksizmalnog kašlja, odnosno do prestanka kašlja (ovisno što prvo nastupi).
POSTUPANJE S KONTAKTIMA I CIJEPLJENJE
Svim kontaktima treba provjeriti cijepni status i docijepiti ih po potrebi (ako nemaju kontraindikacije za cijepljenje). Postekspozicijsko cijepljenje nije učinkovita zaštita od infekcije nakon nedavnog bliskog kontakta, svrha mu je pružiti zaštitu kod daljnjih izlaganja.
Svjetska zdravstvena organizacija za potrebe praćenja i suzbijanja hripavca definira bliski kontakt na sljedeći način: „Bliski kontakt definira se kao izloženost licem u lice osobi koja je zaražena, što uključuje kućni ili obiteljski kontakt, ljude koji su prenoćili u istoj sobi s osobom koja je zaražena i ljude koji su imali izravan kontakt s respiratornim, oralnim ili nosnim izlučevinama osobe u koje je laboratorijski potvrđena bolest.“
Bliski kontakti mlađi od 7 godina koji nisu primili 4 doze DTaP cjepiva, odnosno nisu primili jednu dozu DTaP unazad tri godine trebali bi se cijepiti čim prije nakon izlaganja.
Nepotpuno procijepljeni kućni kontakti mlađi od 7 godina trebaju biti isključeni iz vrtića, škola i javnih okupljanja tijekom 21 dana od zadnjeg kontakta ili dok oboljela osoba i kontakti koji primaju kemoprofilaksu ne prime antibiotsku terapiju u trajanju od 5 dana.
Također, preporučuje se docjepljivanje trudnica (ako nemaju kontraindikacije za cijepljenje) od 16. tjedna trudnoće nadalje, što je opisano na drugom mjestu, u ranije objavljenim preporukama o cijepljenju trudnica.
Dodatno, preporučuje se docjepljivanje ukućana (ako nemaju kontraindikacije za cijepljenje) koji u kućanstvu imaju dijete mlađe od godinu dana koje nije primilo tri doze cjepiva protiv hripavca (takozvana strategija učahurivanja, cocooning). Međutim, ako je netko od ukućana unazad tri godine primio cjepivo koje sadrži hripavac komponentu, tom ukućanu docjepljivanje nije potrebno.
Iako pri pojavi hripavca u kolektivu nisu svi članovi kolektiva (vrtićka skupina, školski razred, učenički dom, radno mjesto) u stogom smislu riječi bliski kontakti, ako od hripavca obole dva člana kolektiva s razmakom manjim od 40 dana, treba radi smanjenja cirkulacije uzročnika u kolektivu svim članovima kolektiva koji nisu unazad tri godine primili cjepivo koje sadrži komponentu hripavca ponuditi docjepljivanje protiv hripavca cjepivom prikladnom za dob osobe (Tdap ili TdaP) ako nemaju kontraindikacije za cijepljenje.
Radi zaštite starije djece i odraslih koji zbog zdravstvenog stanja imaju povećan rizik od komplikacija hripavca, preporučljivo je docijepiti protiv hripavca imunokompromitirane osobe, osobe prije početka ili u tijeku terapije malignih bolesti, osobe s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti te ostale osobe s kroničnim bolestima prema preporuci liječnika koji liječi osnovnu bolest, ako je tim osobama prošlo više od tri godine od primitka zadnje doze cjepiva protiv hripavca i nemaju kontraindikaciju za cijepljenje.
Neovisno o cijepnom statusu i dobi, svim bliskim kontaktima oboljele osobe, ako u kućanstvu s kontaktom živi dijete mlađe od godinu dana, preporučuje se kemoprofilaksa:
7 dana eritromicin ili klaritromicin ILI 5 dana azitromicin.
Primjena kemoprofilakse se posebice preporučuje djeci mlađoj od godinu dana te trudnicama u zadnjem mjesecu trudnoće (zbog rizika prijenosa na novorođenče)
Kemoprofilaksu se preporučuje propisati ako nije prošlo više od 21 dana od zadnje ekspozicije.
NAPOMENA: Svim osobama koje se smatraju bliskim kontaktima oboljelog uputno je provjeriti jesu li zaposlene na radnim mjestima gdje dolaze u kontakt s djecom mlađom od godinu dana (npr. porođajni i dječji odjeli zdravstvenih ustanova), imunokompromitiranim osobama i slično. Kod njih se također može razmisliti o primjeni kemoprofilakse.
Necijepljeno dijete koje je preboljelo hripavac može primati cjepiva s komponentom Pertusisa (aP/ap), nakon oporavka od bolesti (nakon dva ili tri mjeseca).
PRIJAVLJIVANJE OBOLJELIH
Osim što o slučaju oboljenja/sumnje na bolest, što prije treba obavijestiti epidemiologa u pripravnosti, kako je već gore navedeno, što prije bolest treba i prijaviti na službenom obrascu Prijava oboljenja-smrti od zarazne bolesti kako bi se pojavnost mogla epidemiološki pratiti i kako bi se uočila grupiranja. Svako saznanje o grupiranju (pa i unutar obitelji) odmah telefonski dojaviti nadležnom epidemiologu kako bi se poduzele mjere i spriječilo daljnje širenje bolesti.
Prema Definicijama zaraznih bolesti koje se obvezno prijavljuju https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2023/04/definicije-final-01_03_2023.pdf ) bolest Hripavac se prati na temelju sljedeće definicije:
HRIPAVAC (PERTUSSIS)
Klinički kriteriji
Svaka osoba kod koje je prisutan kašalj u trajanju od najmanje dva tjedna I
— najmanje jedan od sljedeća tri simptoma:
— paroksizmi kašlja;
— hripanje pri udisanju;
— povraćanje nakon kašljanja.
ILI
Svaka osoba kod koje liječnik dijagnosticira hripavac
ILI
Apnoične epizode u dojenčadi
Napomena: Sve osobe, uključujući odrasle osobe, adolescente i cijepljenu djecu, mogu imati atipične simptome. Treba ispitati karakteristike kašlja, a posebno je li paroksizmalan, pojačava li se tijekom noći te nastupa li bez visoke temperature.
Laboratorijski kriteriji
Najmanje jedan od sljedeća tri kriterija:
i. izolacija bakterije Bordetella pertussis iz kliničkog uzorka;
ii. detekcija nukleinske kiseline bakterije Bordetella pertussis u kliničkom uzorku;
iii. odgovor specifičnih antitijela na bakteriju Bordetella pertussis.
Izravna dijagnoza (i. i ii.): Bordetella pertussis i njezina nukleinska kiselina najbolje se izoliraju iz nazofaringealnih uzoraka te detektiraju u njima.
Neizravna dijagnoza (iii.): ako je moguće, treba provesti test ELISA uz upotrebu toksina hripavca visoke čistoće i referentnih seruma WHO-a kao standarda. Rezultate treba tumačiti u skladu sa statusom cijepljenja protiv hripavca. Ako je osoba cijepljena u nekoliko godina prije uzimanja uzorka, titar specifičnih antitijela na toksin bakterije Bordetella pertussis može biti posljedica prethodnog cijepljenja ili ono može uzrokovati drukčiji titar.
Epidemiološki kriteriji
Epidemiološka veza prijenosom s čovjeka na čovjeka
Klasifikacija slučajeva
A. Moguć slučaj
Svaka osoba koja ispunjava kliničke kriterije
B. Vjerojatan slučaj
Svaka osoba koja ispunjava kliničke kriterije i ima epidemiološku vezu
C. Potvrđen slučaj
Svaka osoba koja ispunjava kliničke i laboratorijske