Postupanje zdravstvenih djelatnika u slučaju postavljanja sumnje na COVID-19, bolest uzrokovanu novi koronavirusom (SARS—CoV-2)

Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Verzija 13, 5. lipnja 2020.

Ove će se upute redovno zanavljati u skladu s razvojem epidemiološke situacije.

Prema raspoloživim podacima, inkubacija COVID-19 iznosi 2 do 14 dana, s medijanom 5-6 dana. Za sada postoje ograničena saznanja o punom spektru kliničke slike oboljelih, iako su najčešće zabilježeni simptomi povišena tjelesna temperatura, kašalj, otežano disanje, bolovi u mišićima, gubitak mirisa ili okusa, te umor i opća slabost. Teža klinička slika i potreba intenzivnog liječenja češća je u osoba starije životne dobe, kao i u onih osoba koje imaju komorbiditete.

Termin „sumnja na infekciju COVID-19“ koja je korištena u dokumentu „Postupanje zdravstvenih djelatnika u slučaju postavljanja sumnje na COVID-19, bolest uzrokovanu novim koronavirusom (SARS—CoV-2)“, verzija 12, objavljena 2. travnja 2020. godine više se ne koristi.
Testiranje na COVID-19 indicirano je kod sljedećih pacijenata:

Pacijenti s akutnom infekcijom dišnog sustava (nagli početak barem jednog od sljedećih simptoma/znakova bolesti: kašalj, povišena tjelesna temperatura, dispneja/nedostatak zraka) ili nagli gubitak mirisa, okusa ili promjena okusa ili radiološki dokaz lezija kompatibilnih s COVID-19

I

Boravak unazad 14 dana prije početka simptoma u području/državi u kojem ima grupiranja bolesti ili je rasprostranjena transmisija bolesti*;

ILI

bliski kontakt s potvrđenim ili vjerojatnim slučajem oboljenja od COVID-19 unutar 14 dana prije početka simptoma;

ILI

Bolest zahtijeva hospitalizaciju;

ILI

bolesnik je unutar 14 dana prije početka simptoma bio korisnik ili zaposlenik ustanove za smještaj osjetljivih skupina.

Ako se na temelju kliničke slike ne može isključiti COVID-19, a kapaciteti testiranja to omogućuju, sve pacijente koji se obrate liječnicima sa simptomima/znakovima kompatibilnim s COVID-19 treba testirati na SARS-CoV-2 zbog aktivnog traženja oboljelih.

* prema klasifikaciji SZO dostupnoj na mrežnim stranicama ovdje.

i podacima ECDC-a dostupnima na mrežnim stranicama ovdje.

 

Bliski kontakt uključuje:

  • Izravan tjelesni kontakt s oboljelim od COVID-19 (npr. rukovanje),
  • Nezaštićen izravan kontakt s infektivnim izlučevinama oboljelog od COVID-19 (dodirivanje korištenih maramica golom rukom ili npr. ako se bolesnik iskašlje u osobu),
  • Kontakt licem u lice s COVID-19 bolesnikom na udaljenosti manjoj od dva metra u trajanju duljem od 15 minuta,
  • Boravak u zatvorenom prostoru (npr. učionica, soba za sastanke, čekaonica u zdravstvenoj ustanovi itd.) s COVID-19 bolesnikom u trajanju duljem od 15 minuta,
  • Zdravstveni radnik ili druga osoba koja pruža izravnu njegu oboljelom od COVID-19 ili laboratorijsko osoblje koje rukuje s uzorcima oboljelog bez korištenja preporučene osobne zaštitne opreme (OZO) ili ako je došlo do propusta u korištenju OZO,
  • Kontakt u zrakoplovu ili drugom prijevoznom sredstvu s bolesnikom dva mjesta ispred, iza, ili sa strane; suputnici ili osobe  koje skrbe o bolesniku tijekom  putovanja; osoblje koje je posluživalo u dijelu zrakoplova u kojem sjedi bolesnik (ako težina kliničke slike ili kretanje bolesnika upućuje na izloženost većeg broja putnika, bliskim kontaktima se mogu smatrati putnici cijelog odjeljka ili cijelog zrakoplova).

 

Od 29. svibnja 2020. godine, definicija bolesti COVID-19 je revidirana i niže je važeća definicija:

Klinički kriteriji

Osoba koja ima barem jedan od niže navedenih simptoma1:

Kašalj, povišenu tjelesnu temperaturu, dispneju, nedostatak zraka, nagli gubitak mirisa, okusa ili promjenu okusa.

Radiološki dijagnostički kriterij

Radiološki dokaz lezija kompatibilnih s COVID-19.

Laboratorijski kriterij

Detekcija SARS-CoV-2 RNA u kliničkom uzorku.

Epidemiološki kriteriji

Barem jedno od dvoje niže navedenoga:

bliski kontakt s oboljelim od COVID-19 unutar 14 dana prije početka simptoma
bolesnik je unutar 14 dana prije početka simptoma bio korisnik ili zaposlenik ustanove za smještaj osjetljivih skupina u kojoj je potvrđena transmisija COVID-19
Klasifikacija slučaja

Moguć slučaj:
Osoba koja ispunjava kliničke kriterije
Vjerojatan slučaj:
Osoba koja ispunjava kliničke kriterije i jedan od epidemioloških kriterija;
ILI
Osoba koja ispunjava radiološki dijagnostički kriterij.
Potvrđen slučaj:
Osoba koja ispunjava laboratorijski kriterij.

  1. Dodatni, manje specifični, kriteriji mogu uključivati glavobolju, zimicu, bolove u mišićima, umor, povraćanje i/ili proljev.
  2. Vidjeti definiciju bliskog kontakta ranije u dokumentu

Kad zdravstveni djelatnik na temelju gore navedenih kriterija postavi indikaciju za testiranje važno je pravilno klinički zbrinuti oboljelog te provesti potrebnu  dijagnostičku obradu.

Daljnji postupak ovisi i o tome gdje je postavljena indikacija za testiranje (ambulanta primarne zdravstvene zaštite, bolnica i sl. ) i  težini kliničke slike oboljelog.

1. Postupak ako težina kliničke slike zahtijeva hospitalizaciju

1.1. Ako indikaciju za testiranje postavlja liječnik PZZ, oboljelog treba uputiti u u Kliniku za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ (područje Zagreba) ili u teritorijalno nadležne regionalne zdravstvene ustanove, koje su prijavile mogućnost izolacije bolesnika i imaju infektološke klinike/odjele/službe.

Bolesnika može voziti u bolnicu član kućanstva koji je ionako već s njim u kontaktu ili hitna medicinska služba. Ne smije se radi vožnje bolesnika u bolnicu izložiti osobu koja nije ranije s bolesnikom bila u kontaktu ili koja nema propisanu zaštitnu opremu.

Nije potrebno da se hitna medicinska služba prije prijevoza oboljelog konzultira s epidemiologom, već treba koristiti osobnu zaštitnu opremu kod takvog oboljelog.

Bolesnika je prije upućivanja na pregled/premještaj potrebno najaviti telefonom dežurnom liječniku (nadslužbi) u Klinici/odjelu, ne uvoditi ga u čekaonicu, već ga, u dogovoru sa dežurnim osobljem, direktno uvesti u ambulantu za izolaciju.

Ako zdravstveno stanje bolesnika zahtijeva intenzivno liječenje koje nadilazi mogućnosti bolnice u kojoj je pacijent zaprimljen, dogovara se po potrebi premještaj  oboljelog  u Kliniku za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“.

1.2. Ako indikaciju za testiranje postavi kliničar u bolnici u kojoj je bolesnik hospitaliziran ili gdje je dopremljen na hitni prijem, provodi uzimanje uzoraka i dogovara slanje uzoraka za laboratorijsku dijagnostiku u najbliži dijagnostički centar.

1.3. Ako indikaciju za testiranje postavlja liječnik hitne medicinske pomoći, u dogovoru s dežurnim liječnikom nadležne bolnice dogovara transportiranje pacijenta u bolnicu. Ako se radi o kazuistici koja se mora hitno zbrinjavati (npr. trauma, kardiološki, cerebrovaskularni incidenti, akutni abdomen i sl.), a istovremeno se postavlja indikacija za testiranje na  COVID-19, bolesnika se prevozi u najbližu bolnicu koja ima mogućnost zbrinjavanja takvih stanja. Ako se radi o potrebi hospitalizacije zbog respiratorne bolesti, bolesnika se prevozi u najbližu bolnicu koja ima infektološki odjel s izolacijskim kapacitetima, a u Zagrebu u Kliniku za infektivne bolesti.

Ako se kod bolesnika potvrdi COVID-19, bolnica obavještava telefonom teritorijalno nadležnog epidemiologa radi obrade kontakata i dužna je ispuniti obrazac Prijave oboljenja-smrti od zarazne bolesti odmah, odnosno u roku od 24 sata i dostaviti Prijavu oboljenja-smrti od zarazne bolesti teritorijalno nadležnom epidemiologu, a prema dopisu Ministra zdravstva od 20. ožujka 2020. Teritorijalna nadležnost epidemiologa određuje se prema adresi prebivališta pacijenta. Iznimka je Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ koja Prijave oboljenja-smrti od COVID-19 odmah šalje Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo.

1.4. Ako bolesnik posumnja da boluje od COVID-19, treba se javiti telefonom izabranom liječniku ili u slučaju hitnosti hitnoj medicinskoj službi.

 

2. Postupak ako težina kliničke slike ne zahtijeva hospitalizaciju

Ako se indikacija postavi kod osobe dobrog općeg stanja, dolazi u obzir:

– hospitalizacija u najbližoj bolnici uz dogovor i provjeru izolacijskih kapaciteta, ili

– liječenje kod kuće, ako u kućanstvu nema osoba starije životne dobi ili osoba s kroničnim bolestima, uz uvjet da su ispunjeni uvjeti za liječenje kod kuće, u skladu s preporukama navedenim na poveznici https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2020/03/Kucna_izolacija_za_potvrdjene_1.pdf

– izolacija i liječenje u organiziranoj jedinici.

3. Uzorke oboljele osobe sa sumnjom na COVID-19  šalje se u najbliži  dijagnostički centar uz prethodnu najavu. Ako se uzorci šalju u laboratorij Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ dostava uzoraka najavljuje se na kontakt telefon:

  • 01/2826-283 tijekom radnog vremena (ponedjeljak – petak)
  • 091/4012-687 izvan gore navedenog vremena

– Klinički materijal za dokazivanje infekcije s SARS-CoV-2:

a.      Gornji dišni putevi

·   Bris nazofarinksa i orofarinksa

·   Aspirat nazofarinksa

b.      Donji dišni putevi:

● Bronhoalveolarni lavat (BAL)

● Sputum

● Traheobronhalni aspirat

c.       Serum

Uzorkovanje:

  • Aspirati, sputum i BAL se prikupe u sterilnim posudicama za urin ili stolicu
  •  Oba brisa nazo- i orofarinksa se zajedno stavljaju u tekući medij (Hanks medij ili sterilna fiziološka otopina). Koristiti što manju količinu tekućeg medija, ali tako da vršni dijelovi briseva budu u potpunosti uronjeni u medij.

Napomena: Koristiti samo plastične štapiće sa sintetskim vlaknima (npr. najlon) za uzimanje brisa. Korištenje drvenih štapića i pamučne vate može rezultirati lažno negativnim nalazima.

  • Krv vadite u „vacutainer“ bez anti-koagulansa i tako pošaljite. Serum nemojte odvajati.

Svi uzorci moraju biti označeni imenom pacijenta, tipom uzorka i datumom uzimanja uzorka.

Posudice se dobro zatvore i zajedno s upijajućim materijalom (papirnati ručnici ili staničevina) se spreme unutar ziplock vrećice. Ziplock vrećice se potom stave u čvrstu posudicu.

Uzroci se do slanja čuvaju na +4°C. Uzorak se šalje na „plavom ledu“ (pingvini) i unutar 48 h od uzorkovanja moraju stići u dijagnostički laboratorij.

Upute za pakiranje i slanje uzoraka se mogu pogledati na web-stranicama: http://www.bfm.hr/page/koronavirushttps://www.youtube.com/watch?v=z2b6dHiVS6U&feature=emb_title .

Kako je dinamika infekcije još uvijek nedovoljno poznata preporuča se slanje što više mogućih, gore navedenih uzoraka. Ne preporuča se slanje samo uzoraka gornjih dišnih puteva.

Zadnja ažurirana verzija dijagnostičkih uputa je dostupna na web stranici Klinike: http://www.bfm.hr

4. Po postavljanju indikacije za testiranje na temelju gore navedenih kriterija, liječnik (bilo PZZ, bilo kliničar u bolnici, bilo liječnik hitne medicinske pomoći)  treba odmah telefonom obavijestiti teritorijalno nadležnog epidemiologa radi identifikacije kontakata oboljelih s indikacijom za testiranje i daljnjeg postupanja.

U slučaju laboratorijske potvrde, liječnik koji je uputio uzorak na testiranje ili je bez provedenog testiranja zaključio da se radi o COVID-19 treba odmah telefonom obavijestiti teritorijalno nadležnog epidemiologa i ispuniti obrazac Prijave oboljenja-smrti od zarazne bolesti odmah, najkasnije u roku od 24 sata  i dostaviti ga teritorijalno nadležnom epidemiologu.

U digitalnoj platformi za praćenje COVID-19 nalazi se WHO obrazac “Obrazac za prijavu oboljelih s potvrđenom infekcijom novim koronavirusom COVID-19“ koji sadrži dodatne podatke o kliničkom statusu pacijenata, o riziku izlaganja u razdoblju od 14 dana prije pojave prvih simptoma kao i podatke o ishodu bolesti. To su sve dodatni podaci u odnosu na obrazac Prijave oboljenja-smrti od zarazne bolesti koji je liječnik dužan dostaviti najkasnije u roku od 24 sata teritorijalno nadležnom epidemiologu. Ovim se dodatnim podacima putem WHO obrasca nastoji od liječnika koji skrbe o COVID-19 pacijentima prikupiti dodatna saznanja o ovoj novoj bolesti. Neki od podataka WHO obrasca ispunjavaju se odmah, dok će se podaci o npr. ishodu ispuniti čim ishod bolesti bude poznat ili 30 dana nakon prve prijave.

 

Preporuke o mjerama prevencije i suzbijanja širenja zaraze u zdravstvenim ustanovama u slučaju postavljanja sumnje na novi koronavirus (SARS-CoV-2)

Oboljelom pod sumnjom na COVID-19 treba staviti kiruršku masku, smjestiti ga u zasebnu prostoriju/sobu i zatvoriti vrata (ako je moguće u sobu za izolaciju oboljelih s infekcijama koje se prenose zrakom). Ukoliko se radi o više bolesnika, preporuča se kohortiranje (prijem i smještaj bolesnika unutar jednog odjela) oboljelih s potvrđenom COVID-19. Kohortiranje oboljelih sa sumnjom u istoj sobi preporuča se izbjegavati. Eventualno se mogu kohortirati oboljeli sa sumnjom s istom epidemiološkom anamnezom (izloženost), ali i tada samo ako nema mogućnosti da se odvoje.

Zdravstveni djelatnici trebaju primjenjivati standardne mjere zaštite pri kontaktu s bolesnicima, što podrazumijeva primjenu mjera za sprečavanje infekcija koje se prenose kontaktnim putem (jednokratni ogrtač/pregača, jednokratne rukavice, zaštitne naočale) i zrakom (minimalno kirurške maske, a po mogućnosti FFP2 maske). Kod intervencija koje generiraju aerosol (npr. intubacija, bronhoskopija) koristiti FFP2 ili FFP3 masku.

 

Važna napomena:

Osoba koja sumnja da boluje od COVID-19 javlja se telefonom svom izabranom liječniku.

 

Dr. sc. Bernard Kaić, prim. dr. med.

Voditelj Službe za epidemiologiju zaraznih bolesti

 

Anketni obrazac