Postupanje zdravstvenih djelatnika u slučaju postavljanja sumnje na COVID-19, bolest uzrokovanu novi koronavirusom (SARS—CoV-2)

Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“

Ove će se upute redovno zanavljati u skladu s razvojem epidemiološke situacije.

Verzija 12, 2. travanj 2020.

Prema raspoloživim podacima, inkubacija COVID-19 iznosi 2 do 14 dana, s medijanom 5-6 dana. Za sada postoje ograničena saznanja o punom spektru kliničke slike oboljelih, iako su najčešće zabilježeni simptomi povišena tjelesna temperatura, kašalj, otežano disanje, bolovi u mišićima te umor i opća slabost. Teža klinička slika i potreba intenzivnog liječenja češća je u osoba starije životne dobe, kao i u onih osoba koje imaju komorbiditete.

Sumnja na infekciju COVID-19 postavlja se u slučaju kad su zadovoljeni sljedeći kriteriji:

1) Pacijent pokazuje znakove i simptome akutne respiratorne infekcije (nagli početak barem jednog od sljedećeg: kašalj, povišena tjelesna temperatura, kratkoća daha) i nije moguće objasniti simptome drugom etiologijom i putovao je ili boravio u zemlji/području s lokalnom ili raširenom transmisijom* bolesti unazad 14 dana prije početka bolesti.

Ili

2) Pacijent s bilo kojom akutnom respiratornom bolesti koji je 14 dana prije početka simptoma bio u bliskom kontaktu1 s bolesnikom koji je klasificiran kao vjerojatan ili potvrđeni slučaj COVID-19.

Ili

3) Pacijent s teškom akutnom respiratornom infekcijom– povišena tjelesna temperatura i barem jedan od znakova respiratorne bolesti (tj. kašalj, kratak dah) koja zahtijeva hospitalizaciju i koja se ne može objasniti drugom etiologijom.

Međutim, u dijelovima Hrvatske, u kojima je uspostavljena lokalna transmisija bolesti, sumnja na COVID-19 postavlja se na temelju simptoma  akutne respiratorne bolesti ako se bolest ne može protumačiti drugom etiologijom, neovisno o tome zahtijeva li težina kliničke slike hospitalizaciju ili ne.

Ako se postavi sumnja na COVID-19 na temelju epidemiološke anamneze i znakova akutne respiratorne infekcije koji ne zahtijevaju hospitalizaciju, a u osobe nije moguće odmah provesti laboratorijsko testiranje na SARS-CoV-2, pacijanta se definira kao vjerojatan slučaj, s pacijentom treba postupati kao da je potvrđena bolest COVID-19 i osigurati testiranje najranije moguće.


1Bliski kontakt uključuje sljedeće:

  • Dijeljenje zajedničkog kućanstva s oboljelim od COVID-19
  • Izravan tjelesni kontakt s oboljelim od COVID-19 (npr. rukovanje)
  • Nezaštićen izravan kontakt s infektivnim izlučevinama oboljelog od COVID-19 (dodirivanje korištenih maramica golom rukom ili npr. ako se bolesnik iskašlje u osobu)
  • Kontakt licem u lice s COVID-19 bolesnikom na udaljenosti manjoj od dva metra u trajanju duljem od 15 minuta
  • Boravak u zatvorenom prostoru (npr. učionica, soba za sastanke, čekaonica u zdravstvenoj ustanovi itd.) s COVID-19 bolesnikom u trajanju duljem od 15 minuta
  • Zdravstveni radnik ili druga osoba koja pruža izravnu njegu oboljelom od COVID-19 ili laboratorijsko osoblje koje rukuje s uzorcima oboljelog bez korištenja preporučene osobne zaštitne opreme (OZO) ili ukoliko je došlo do propusta u korištenju OZO
  • Kontakt u zrakoplovu ili drugom prijevoznom sredstvu s bolesnikom dva mjesta ispred, iza, ili sa strane ili na udaljenosti manjoj od jedan metar; suputnici ili osobe  koje skrbe o bolesniku tijekom  putovanja; osoblje koje je posluživalo u dijelu zrakoplova u kojem sjedi bolesnik (ako težina kliničke slike ili kretanje bolesnika upućuje na izloženost većeg broja putnika, bliskim kontakima se mogu smatrati putnici cijelog odjeljka ili cijelog zrakoplova).


* Zahvaćenim područjima smatraju se države za koje Svjetska zdravstvena organizacija navodi da imaju lokalnu ili raširenu transmisiju bolesti, a prema objavama u dnevnim izvještajima Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports, koji se mogu naći na ovoj poveznici (Hrvatska se također smatra zemljom s lokalnom transmisijom bolesti): https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports


ECDC donosi definiciju vjerojatnog i potvrđenog slučaja kako slijedi:

Vjerojatan slučaj
Oboljeli sa sumnjom na COVID-19 u kojeg je rezultat testiranja na SARS-CoV-2 neodrediv ili pozitivan test na pan-coronaviruse.

Potvrđen slučaj
Osoba s laboratorijski potvrđenom infekcijom SARS-CoV-2, bez obzira jesu li prisutni klinički simptomi i znakovi.
____________________________________________________
Kad zdravstveni djelatnik na temelju gore navedenih kriterija postavi sumnju na infekciju SARS-CoV-2, važno je pravilno klinički zbrinuti oboljelog te provesti potrebnu  dijagnostičku obradu.

Daljnji postupak ovisi i o tome gdje je postavljena sumnja na COVID-19 (ambulanta primarne zdravstvene zaštite, bolnica i sl.) i  težini kliničke slike oboljelog.

1. Postupak sa sumnjom ako težina kliničke slike zahtijeva hospitalizaciju

1.1. Ako sumnju postavlja liječnik PZZ, oboljelog treba uputiti u u Kliniku za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ ili Kliničku bolnicu Dubrava (područje Zagreba) ili u teritorijalno nadležne regionalne zdravstvene ustanove, koje su prijavile mogućnost izolacije bolesnika i imaju infektološke klinike/odjele/službe.

Bolesnika može voziti u bolnicu član kućanstva koji je ionako već s njim u kontaktu ili hitna medicinska služba. Ne smije se radi vožnje bolesnika u bolnicu izložiti osobu koja nije ranije s bolesnikom bila u kontaktu ili koja nema propisanu zaštitnu opremu.

Nije potrebno da se hitna medicinska služba prije prijevoza oboljelog sa sumnjom na COVID-19 konzultira s epidemiologom, već treba koristiti osobnu zaštitnu opremu kod svake sumnje.

Bolesnika je prije upućivanja na pregled/premještaj potrebno najaviti telefonom dežurnom liječniku (nadslužbi) u Klinici/odjelu, ne uvoditi ga u čekaonicu, već ga, u dogovoru sa dežurnim osobljem, direktno uvesti u ambulantu za izolaciju.

Ako zdravstveno stanje bolesnika zahtijeva intenzivno liječenje koje nadilazi mogućnosti bolnice u kojoj je pacijent zaprimljen, dogovara se po potrebi premještaj  oboljelog  u regionalne respiracijsko intenzivističke centre (u Zagrebu u Kliniku za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ ili u Kliničku bolnicu Dubrava).

1.2. Ako sumnju na COVID-19 postavi kliničar u bolnici u kojoj je bolesnik hospitaliziran ili gdje je dopremljen na hitni prijem,  provodi uzimanje uzoraka i dogovara  slanje uzoraka za laboratorijsku dijagnostiku u najbliži dijagnostički centar, a s bolesnikom postupa do dolaska rezultata kao da je pozitivan (izolacija i druge mjere za sprečavanje širenja infekcije).

1.3. Ako sumnju na bolest postavlja liječnik hitne medicinske službe, u dogovoru s dežurnim liječnikom nadležne bolnice dogovara transportiranje pacijenta u bolnicu. Ako se radi o kazuistici koja se mora hitno zbrinjavati (npr. trauma, kardiološki, cerebrovaskularni incidenti, akutni abdomen i sl…) a istovremeno postoji sumnja na COVID-19, bolesnika se prevozi u najbližu bolnicu koja ima mogućnost zbrinjavanja takvih stanja. Ako se radi o potrebi hospitalizacije zbog respiratorne bolesti, bolesnika se prevozi u najbližu bolnicu koja ima infektološki odjel s izolacijskim kapacitetima, a u Zagrebu u Kliniku za infektivne bolesti ili u Kliničku bolnicu Dubrava.

Ako se kod bolesnika sa sumnjom potvrdi COVID-19, bolnica obavještava telefonom teritorijalno nadležnog epidemiologa radi obrade kontakata i dužna je ispuniti obrazac Prijave oboljenja-smrti od zarazne bolesti odmah, odnosno u roku od 24 sata i dostaviti Prijavu oboljenja-smrti od zarazne bolesti teritorijalno nadležnom epidemiologu, a prema dopisu Ministra zdravstva od 20. ožujka 2020. Teritorijalna nadležnost epidemiologa određuje se prema adresi prebivališta pacijenta. Iznimka je Klinika za infektivne bolesti dr Fran Mihaljević koja Prijave oboljenja-smrti od COVID-19 odmah šalje Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo.

1.4. Ako bolesnik posumnja da boluje od COVID-19, treba se javiti telefonom izabranom liječniku ili u slučaju hitnosti hitnoj medicinskoj službi.

2. Postupak sa sumnjom ako težina kliničke slike ne zahtijeva hospitalizaciju

Ako se sumnja postavi kod osobe dobrog općeg stanja, dolazi u obzir:

    • hospitalizacija do laboratorijskih nalaza u najbližoj bolnici uz dogovor i provjeru izolacijskih kapaciteta, ili
    • izolacija kod kuće do laboratorijskih nalaza, ako u kućanstvu nema osoba starije životne dobi ili osoba kroničnim bolestima, uz uvjet da su ispunjeni uvjeti za liječenje kod kuće, u skladu s preporukama navedenim na poveznici https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2020/03/Kucna_izolacija_za_potvrdjene_1.pdf  ili
    • izolacija u organiziranoj jedinici do laboratorijskih nalaza

Uzorke oboljele osobe sa sumnjom na COVID-19  šalje se u najbliži  dijagnostički centar uz prethodnu najavu. Ako se uzorci šalju u laboratorij Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ dostava uzoraka najavljuje se na kontakt telefon:

  • 01/2826-283 tijekom radnog vremena (ponedjeljak – petak)
  • 091/4012-687 izvan gore navedenog vremena

– Klinički materijal za dokazivanje infekcije s SARS-CoV-2:

a. Gornji dišni putevi

  • Bris nazofarinksa i orofarinksa
  • Aspirat nazofarinksa

b. Donji dišni putevi:

  • Bronhoalveolarni lavat (BAL)
  • Sputum
  • Traheobronhalni aspirat

c. Serum

– Uzorkovanje:

●  Aspirati, sputum i BAL se prikupe u sterilnim posudicama za urin ili stolicu

●  Oba brisa nazo- i orofarinksa se zajedno stavljaju u tekući medij (Hanks medij ili sterilna fiziološka otopina). Koristiti što manju količinu tekućeg medija, ali tako da vršni dijelovi briseva budu u potpunosti uronjeni u medij.

Napomena: Koristiti samo plastične štapiće sa sintetskim vlaknima (npr.   najlon) za uzimanje brisa. Korištenje drvenih štapića i pamučne vate može rezultirati lažno negativnim nalazima.

●  Krv vadite u „vacutainer“ bez anti-koagulansa i tako pošaljite. Serum nemojte odvajati.

– Svi uzorci moraju biti označeni imenom pacijenta, tipom uzorka i datumom uzimanja uzorka.

– Posudice se dobro zatvore i zajedno s upijajućim materijalom (papirnati ručnici ili staničevina) se spreme unutar ziplock vrećice. Ziplock vrećice se potom stave u čvrstu posudicu.

– Uzroci se do slanja čuvaju na +4°C. Uzorak se šalje na „plavom ledu“ (pingvini) i unutar 48 h od uzorkovanja moraju stići u dijagnostički laboratorij.

– Upute za pakiranje i slanje uzoraka se mogu pogledati na web-stranicama: http://www.bfm.hr/page/koronavirus  i https://www.youtube.com/watch?v=z2b6dHiVS6U&feature=emb_title .

– Kako je dinamika infekcije još uvijek nepoznata preporuča se slanje što više mogućih, gore navedenih uzoraka. Ne preporuča se slanje samo uzoraka gornjih dišnih puteva.

Zadnja ažurirana verzija dijagnostičkih uputa je dostupna na web stranici Klinike: www.bfm.hr

 

Po postavljanju sumnje, liječnik (bilo PZZ, bilo kliničar u bolnici, bilo liječnik hitne medicinske službe)  treba ispuniti prvi dio anketnog obrasca i poslati ga u Hrvatski zavod za javno zdravstvo.

U slučaju laboratorijske potvrde, liječnik koji je uputio uzorak na testiranje ili je bez provedenog testiranja zaključio da se radi o COVID-19 treba odmah telefonom obavijestiti teritorijalno nadležnog epidemiologa i ispuniti obrazac Prijave oboljenja-smrti od zarazne bolesti odmah, najkasnije u roku od 24 sata  i dostaviti ga teritorijlano nadležnom epidemiologu. 

———–

Preporuke o mjerama prevencije i suzbijanja širenja zaraze u zdravstvenim ustanovama u slučaju postavljanja sumnje na novi koronavirus (SARS-CoV-2)

S obzirom da putovi prijenosa SARS-CoV-2 nisu do kraja razjašnjeni, preporuča se primjena mjera predostrožnosti u slučaju postavljanja sumnje na SARS-CoV-2.

Oboljelom pod sumnjom na COVID-19 treba staviti kiruršku masku, smjestiti ga u zasebnu prostoriju/sobu i zatvoriti vrata (ako je moguće u sobu za izolaciju oboljelih s infekcijama koje se prenose zrakom). Ukoliko se radi o više bolesnika, preporuča se kohortiranje (prijem i smještaj bolesnika unutar jednog odjela) oboljelih sa potvrđenom COVID-19. Kohortiranje oboljelih sa sumnjom u istoj sobi preporuča se izbjegavati. Eventualno se mogu kohortirati oboljeli sa sumnjom sa istom epidemiološkom anamnezom (izloženost), ali i tada samo ako nema mogućnosti da se odvoje.

Zdravstveni djelatnici trebaju primjenjivati standardne mjere zaštite pri kontaktu s bolesnicima, što podrazumijeva primjenu mjera za sprečavanje infekcija koje se prenose kontaktnim putem (jednokratni ogrtač/pregača, jednokratne rukavice, zaštitne naočale) i kapljičnim putem (minimalno kirurške maske, a po mogućnosti FFP2 maske). Kod intervencija koje generiraju aerosol (npr. intubacija, bronhoskopija) koristiti FFP3 masku.

U prilogu nalazi se anketni obrazac za oboljelog kod kojeg se sumnja na bolest uzrokovanu novim koronavirusom. Prvi dio obrasca popunjava liječnik koji je postavio sumnju na COVID-19 bolest, a ostatak obrasca popunjava kliničar koji liječi oboljeloga te ako sumnja udovolji definiciji vjerojatnog ili potvrđenog slučaja, odmah šalje obrazac u HZJZ, koji je dužan sve vjerojatne i potvrđene slučajeve u roku od 24 sata prijaviti u SZO i ECDC uključujući podatke s obrasca (bez osobnih identifikatora). O načinu slanja obrasca, koji je najpogodniji za kliničara, dogovoriti telefonom 01 / 46 83 004 ili na mobitel pripravnosti 098 22 77 53.

 

Važna napomena: Osoba koja misli da pati od bolesti uzrokove novim koronavirusom COVID-19, treba se najprije javiti telefonom izabranom liječniku.

 

Dr. sc. Bernard Kaić, prim. dr. med.

Voditelj Službe za epidemiologiju zaraznih bolesti

 

Anketni obrazac