Postupanje kod sumnje i potvrđenog slučaja mpox-a (majmunskih boginja)

Uvod

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, od početka praćenja majmunskih boginja (mpoxa) 2022. godine do 31. srpnja 2024., prijavljeno je 102.977 potvrđenih slučajeva mpoxa uzrokovanih virusom mpox (MPXV) grane I i grane II, uključujući 223 smrtna slučaja, iz 121 zemlje diljem svijeta.

Prema izvješću Afričkog centra za sprečavanje i suzbijanje bolesti, objavljenom 25. kolovoza 2024. ukupno je više od 20.000 slučajeva mpoxa uzrokovanih MPXV granom I i granom II prijavljeno iz 13 država članica Afričke unije u 2024. godini, uključujući preko 3 000 potvrđenih slučajeva i više od 500 smrtnih slučajeva (smrtnost (CF): 2,8%).

Oboljeli od mpoxa uzrokovanih granom I izvan afričkog kontinenta prijavljeni su u Švedskoj (15. kolovoza; jedna osoba) i Tajlandu (22. kolovoza; jedna osoba).

Pandemija uzrokovana MPXV granom IIb, koja je započela u Europi i zapadnoj hemisferi 2022. godine, još traje, u slabijem intenzitetu,  a od kraja 2023. godine razbuktala se epidemija uzrokovana granama Ia, Ib i IIa u zemljama Centralne i zapadne Afrike.

Procjena rizika

U pogođenim područjima na afričkom kontinentu:

Vjerojatnost infekcije MPXV granom I za građane EU/EEA koji putuju u ili žive u pogođenim područjima te imaju blizak kontakt s pogođenim zajednicama je visoka, dok je vjerojatnost infekcije niska kada se izbjegava kontakt sa zajednicama zahvaćenim epidemijom bolesti.

U EU/EEA:

Ukupni rizik za opću populaciju EU/EEA trenutno se procjenjuje kao nizak, temeljen na vrlo niskoj vjerojatnosti zaražavanja i niskom utjecaju na javnozdravstveni sustav.

Vjerojatnost infekcije MPXV granom I za bliske kontakte s mogućim ili potvrđenim uvezenim slučajevima je visoka.

Vjerojatnost infekcije za osobe s više seksualnih partnera koje prethodno nisu bile zaražene s MPXV granom IIb ili nisu bile cijepljene tijekom epidemije 2022. godine smatra se umjerenom. Ova procjena temelji se na poteškoćama u kontroli širenja infekcije tijekom epidemije grane II 2022./23. u ovoj rizičnoj skupini. Iako bi težina bolesti u većini slučajeva bila niska, imunokompromitirane osobe i one s neliječenom HIV infekcijom mogle bi iskusiti umjerenu kliničku ozbiljnost. Ukupno gledano, rizik za ovi populaciju je umjeren.

Inkubacija i klinička slika

Inkubacija bolesti je obično 6-13 dana, a može se kretati u rasponu od 5 do 21 dana.

Prema prikupljenim podacima o oboljelima u sadašnjoj epidemiji izvan endemskih zemalja, klinička slika često odstupa od one uobičajene u endemskim područjima.

U endemskim zemljama bolest obično počinje prodromalnim stadijem karakteriziranim umorom, povišenom tjelesnom temperaturom, glavoboljom, bolovima u mišićima i leđima, a može biti prisutna i grlobolja. Nakon jedan do tri dana javlja se osip koji se širi centrifugalno, počevši na licu i spušta se na trup i ekstremitete, a može krenuti od mjesta unosa virusa u organizam. U slučaju diseminiranog osipa zahvaćeni su i dlanovi i tabani. Mogu biti prisutne i lezije na sluznici usta i očiju (enantem). Osip može jako svrbjeti ili boljeti, a otprilike s početkom osipa, javlja se i bolna limfadenopatija.  Uobičajeno, osip ima evoluciju od makule, preko papule, vezikule i pustule do kraste.

U oboljelih u neendemskim zemljama u epidemiji uzrokovanoj granom IIb, prodromalni simptomi često izostaju ili im prvo prethodi osip koji je često atipičan – svega nekoliko lezija i/ili ograničen na genitalnu ili perianalnu regiju, a zabilježeni su i potvrđeni slučajevi bez osipa. Prisutne lezije mogu biti u različitim razvojnim stadijima, od makule, preko papule, vezikule i pustule do kruste. U nekim slučajevima genitalne lezije perzistiraju i dulje od mjesec dana.

Prema podacima nedavno iznesenima na sastancima ECDC-a i zemalja članica EU-a, čini se da je moguća asimptomatska infekcija, a još je prerano za zaključiti mogu li asimptomatski inficirane osobe prenositi infekciju na bliske kontakte.

Put prijenosa i zaraznost

Bolest se prenosi s čovjeka na čovjeka u direktnom kontaktu s kožnim promjenama bolesnika i kapljičnim putem u bliskom kontaktu licem u lice za vrijeme trajanja osipa kod oboljelog. Može se prenijeti i posredno, predmetima (odjeća, posteljina) kontaminiranima iscjetkom i krustama bolesnikovih kožnih promjena ili bolesnikovim respiratornim sekretima.

Osoba je zarazna od početka izbijanja osipa dok ne otpadnu sve kruste i koža ne zacijeli. To traje od dva do četiri tjedna. Postoji mogućnost zaraznosti u prodromalnom stadiju, ali to još nije sigurno.

Postupanje s bolesnikom

Liječenje je simptomatsko. Kod simptomatskog liječenja važno je ublažiti simptome, spriječiti dehidriranje i bakterijsku superinfekciju kožnih lezija.

S obzirom da su respiratorni ekskreti i kožne lezije zarazni, a virus može tjednima ostati vijabilan u okolišu, važno je pri postupanju s bolesnikom držati se pravila kapljične i kontaktne izolacije tj. koristiti osobna zaštitna sredstva, te provoditi neposrednu i završnu dezinfekciju prostora u kojem bolesnik boravi. Odgovarajućom osobnom zaštitnom opremom smatra se sljedeće: jednokratni ogrtači i/ili pregače, jednokratne rukavice, FFP2 maske, zaštita za oči (naočale ili viziri).

Ako simptomi bolesti ne zahtijevaju hospitalizaciju, bolesnik treba biti u izolaciji kod kuće. U slučaju izostanka suradljivosti oboljele osobe vezano uz provođenje izolacije kod kuće, izabrani liječnik obavještava sanitarnog inspektora koji izdaje rješenje o mjeri izolacije u trajanju od tri tjedna od početka bolesti. Nadležni liječnik obiteljske medicine može izolaciju skratiti ili produljiti, te u tom slučaju obavijestiti sanitarnu inspekciju.

S obzirom da postoji mogućnost prijenosa infekcije na kućne ljubimce, preporučena je i karantena za kućne ljubimce (u trajanju od 21 dan od datuma izloženosti oboljele osobe).

Trajanje izolacije ovisi o evoluciji osipa. Bolesna osoba je zarazna tako dugo dok ne prođe zadnji stadij osipa odnosno otpadnu sve kraste. S obzirom na različito trajanje osipa među oboljelima, ne postoji jedinstvena duljina trajanja izolacije, već ju procjenjuje izabrani liječnik oboljele osobe na temelju izgleda osipa i određuje vrijeme završetka izolacije. Iznimno, ako izabrani liječnik nije dostupan, o prekidu izolacije može odlučiti kliničar koji je postavio dijagnozu, na temelju pregleda ili telefonskog kontakta s bolesnikom.

Definicija slučaja mpox (majmunskih boginja)

Klinički kriteriji

Svaka osoba s nerazjašnjenim lokaliziranim ili generaliziranim makulopapularnim ili vezikulopustuloznim osipom, koji može umbilicirati, ili stvaranja krasti na bilo kojem dijelu tijela

I

jednim ili više od sljedećih simptoma infekcije virusom mpox-a:

povišena tjelesna temperatura (najčešće >38,5 °C)

glavobolja

bolovi u leđima/mišićima

umor/slabost

limfadenopatija (lokalizirana ili generalizirana)

Laboratorijski kriteriji

Laboratorijski kriteriji za potvrđen slučaj:

Najmanje jedan od sljedeća dva kriterija:

– PCR pozitivan test specifičan za virus mpox-a

– PCR pozitivan test specifičan za orthopox virus koji je potvrđen određivanjem sekvence nukleotida

Laboratorijski kriteriji za vjerojatan slučaj:

Najmanje jedan od sljedećih kriterija:

– pozitivna IgM anti-ortopoksvirus antitijela (u razdoblju od 4 do 56 dana nakon početka osipa) ILI četverostruki porast titra IgG

– antitijela u parnim uzorcima, a bez anamnestičkog podatka o cijepljenju protiv mpox-a ili drugog podatka o izloženosti ortipoksvirusima

– PCR pozitivan test na ortopoksviruse u kliničkom uzorku

Epidemiološki kriteriji

Pozitivna epidemiološka anamneza o kontaktu (bliskom ili socijalnom) s potvrđenim ili vjerojatnim slučajem mpox-a unutar 21 dan prije početka simptoma

ILI

Osoba koja je imala više različitih spolnih partnera ili spolne odnose s nepoznatim osobama unutar 21 dana prije početka simptoma

Klasifikacija slučaja

Moguć slučaj: N.P.

Vjerojatan slučaj:

Svaka osoba koja ispunjava kliničke kriterije I ispunjava jedan od epidemioloških kriterija ILI ispunjava laboratorijske kriterije za vjerojatan slučaj

Potvrđen slučaj:

Svaka osoba koja ispunjava laboratorijske kriterije za potvrđeni slučaj

Mikrobiološka analiza na majmunske boginje – uzorci/uzorkovanje

Molekularnu (PCR) dijagnostiku majmunskih boginja provode Hrvatski zavod za javno zdravstvo i Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“.

Preporučeni uzorak za mikrobiološku potvrdu je obrisak promjene na koži ili sluznici i/ili eksudat vezikulozne promjene. Kako bi uzorak sadržavao dovoljnu količinu virusne DNA potrebno ga je adekvatno uzeti (u dovoljnoj količini). Obrisak se transportira u hladnom lancu u virusnom transportnom mediju ili fiziološkoj otopini. Više obrisaka iste vrste promjena se može uzeti kao jedan uzorak, ali različite vrste promjena (različiti razvojni stadiji promjena) treba uzeti i testirati kao zasebne uzorke.

Za dijagnostiku je prihvatljiv i obrisak ždrijela, ali ga treba oprezno interpretirati ako je to jedini uzorak i rezultat je negativan.

Serološki testovi imaju ograničenu vrijednost u dijagnostici mpoxa zbog imunološke križne reaktivnosti kod ljudi.

Postupanje s kontaktima oboljelog od mpox-a

Bliski kontakti oboljelih ne podvrgavaju se karanteni, već zdravstvenom nadzoru u trajanju od 21 dana nakon zadnjeg bliskog kontakta s bolesnikom. Zdravstveni nadzor može biti pasivan (sami se javljaju liječniku samo ako razviju simptome bolesti), aktivan (svakodnevno su u kontaktu s liječnikom putem telefona i izvještavaju ga o svom zdravstvenom stanju) i direktan (svaki dan tijekom nadzora osobu fizički pregleda liječnik). Preporučujemo aktivan zdravstveni nadzor nad bliskim kontaktima visokog rizika, na način da osoba mjeri tjelesnu temperaturu dva puta dnevno i svaki dan se čuje telefonom s izabranim liječnikom. Teritorijalno nadležni epidemiolog na temelju ankete oboljeloga identificira kontakte oboljelih, kontaktira osobe koje treba staviti pod zdravstveni nadzor te s njima i njihovim izabranim liječnikom dogovora provedbu aktivnog ili pasivnog zdravstvenog nadzora, ovisno o vrsti kontakta (vidjeti tablicu 1.). Ako su kontakti bolesnika nesuradljivi, sanitarna inspekcija izdaje rješenje o podvrgavanju zdravstvenom nadzoru. (Tablica 1.)

Tablica 1. Opis bliskih i socijalnih kontakata oboljelog od mpox-a i postupanje s njima

Prijavljivanje mpox-a

Mpox je dodan na popis bolesti koje se obvezno prijavljuju u Republici Hrvatskoj pod nazivom bolest Majmunske boginje uzrokovana virusom majmunskih boginja. https://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2022_06_73_1084.html

Vrlo je važno da se sve sumnje pravovremeno prijave radi izolacije bolesnika i zdravstvenog nadzora nad kontaktima.

Molimo sve koji postave sumnju na mpox da o tome neodgodivo prijave teritorijalno nadležnom epidemiologu telefonom i odmah ispune i dostave Prijavu oboljenja-smrti od zarazne bolesti s nazivom bolesti Majmunske boginje i MKB-10 šifrom B04 u informacijski sustav praćenja zaraznih bolesti (NAJS).

Pri prijavljivanju i klasifikaciji slučaja zdravstveni djelatnici koji dijagnosticiraju bolest i epidemiolozi koriste gore navedenu definiciju slučaja.

Sprječavanje i kontrola mpox-a

Postupanje oboljele osobe

Oboljela osoba treba ostati izolirana za vrijeme trajanja bolesti dok god kraste, koje su završni stadij osipa, ne otpadnu. Za vrijeme izolacije oboljela osoba treba boraviti u odvojenoj sobi i ne smije dijeliti predmete s ostalim članovima kućanstva (npr. odjeću, posteljinu, ručnike, pribor za jelo, tanjure, čaše). Također se treba suzdržati od seksualne aktivnosti i bliskog fizičkog kontakta dok se osip ne povuče.

Posebno treba izbjegavati bliski kontakt s osobama oslabljenog imunološkog sustava, malom djecom, trudnicama. Također, iz predostrožnosti, treba izbjegavati kontakt s kućnim ljubimcima.

Postupanje kontakata oboljele osobe

Bliski kontakti oboljele osobe trebaju pratiti svoje zdravstveno stanje u razdoblju od 21 dan od zadnjeg kontakta s oboljelom osobom, što uključuje mjerenje tjelesne temperature dva puta dnevno i svakodnevno javljanje nadležnom liječniku koji provodi zdravstveni nadzor nad osobom koja je identificirana kao bliski kontakt bolesnika (nadležnom liječniku obiteljske medicine/epidemiologu). Također, tijekom toga razdoblja (zdravstvenog nadzora) bliski kontakti trebaju izbjegavati bliski fizički kontakt s malom djecom, trudnicama i imunokompromitiranim osobama, budući da su to skupine kod kojih je povećan rizik od težih oblika bolesti.

Osobe koje njeguju oboljele osobe

Članovi obitelji i osobe koje njeguju oboljelu osobu ne smiju dirati promjene na koži golim rukama, već trebaju nositi jednokratne rukavice i održavati higijenu ruku (pranje i dezinfekcija). Preporučljivo je da nose masku kad su u blizini oboljele osobe. U prostoriji u kojoj boravi oboljela osoba treba za vrijeme bolesti spriječiti podizanje prašine (ne koristiti usisivač, ne mesti na suho, ne koristiti ventilator). Čišćenje prostorije treba provoditi vlažnom krpom s uobičajenim sredstvima za čišćenje, a povremeno treba dezinficirati površine tijekom bolesti i po završetku bolesti. Odjeću i posteljinu oboljeloga se ne smije rastresati, već treba pažljivo bez podizanja prašine staviti u najlonsku veću do pranja. Odjećom i posteljinom oboljele osobe treba rukovati s rukavicama i maskom.

Cijepljenje

U Europskoj uniji je centraliziranim putem registrirano cjepivo protiv velikih boginja koje je temeljeno na nereplicirajućem virusu vakcinije. To je cjepivo u pretkliničkim studijama na primatima pokazalo visoku razinu zaštite od smrtonosne doze virusa mpox-a. Iako nije formalno registrirano za sprječavanje mpox-a, smatra se da će u velikoj mjeri biti učinkovito u zaštiti ljudi od te bolesti.

ECDC i SZO preporučuju primjenu tog cjepiva za postekspozicijsku zaštitu osoba izloženih mpox-u (bliski kontakti), a ovisno o dostupnim količinama cjepiva i epidemiološkoj situaciji u zemlji, dolazi u obzir i predekspozicijska profilaksa za određene kategorije stanovništva koje su u većem riziku od zaraze poput osoba koje su profesionalno ili zbog životnog stila i spolnog ponašanja pojačano izložene riikku od infekcije, osobito ako su imunokompromitirane.  Prema našim preporukama, predekspozicijsko cijepljenje dodatno obuhvaća prvenstveno cijepljenje putnika koji poslovno ili privatno putuju u endemična područja (npr. u DR Kongo ili neku drugu afričku državu zahvaćenu epidemijom), i ako priroda putovanja uključuje bliski fizički kontakt s nepoznatim osobama ili skrb o bolesnim osobama (primjerice putovanje radi rada u zdravstvenoj ustanovi, kao misionar u radu s bolesnima, seksualni kontakt ili zajedničko kućanstvo s lokalnim stanovništvom). Cijepljenje se provodi u županijskim zavodima za javno zdravstvo i Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo s dvije doze cjepiva s razmakom od najmanje 28 dana.

Postekspozicijski cjepivo  treba po mogućnosti primijeniti unutar četiri dana od prvog izlaganja, no moguće je i do 14 dana od prvog izlaganja (ako se nisu pojavili simptomi).

S obzirom da nema replikacije virusa vakcinije nakon cijepljenja, sigurnosni profil ovog cjepiva je puno povoljniji (s blagim do umjerenim nuspojavama) nego što je bio kod ranijih cjepiva starije generacije protiv velikih boginja koja su imala ozbiljnije nuspojave i koja se  više ne koriste.

Cjepivo se primjenjuje supkutano, u dozi od 0,5 ml.

Kod osoba koje nisu ranije cijepljene protiv velikih boginja, primjenjuje se u dvije doze s razmakom od četiri tjedna.

U osoba koje su ranije cijepljene protiv velikih boginja, jedna doza cjepiva je dovoljna ako su osobe imunokompetentne, a u imunokompromitiranih se primjenjuju dvije doze s razmakom od četiri tjedna.

Učinkovitost cjepiva u dvije doze cjepiva prije izlaganja (predekpozicijska imunoprofilaksa) procjenjuje se na 82% (95 % CI: 72–92), dok čak i jedna doza predekspozicijski osigurava učinkovitost od 76 % (95 % CI: 64–88).

Za cijepljenje nakon izlaganja (postekspozicijska imunoprofilaksa) učinkovitost cjepiva procijenjena je na 20% (95 % CI: –24–65). U osoba koje su doživjele infekciju nakon cijepljenja bolest je bila manje teška u usporedbi s necijepljenim osobama.

Izneseni podaci odnose se na učinkovitost u sprečavanju bolesti uzrokovane granom II virusa.

Trenutno nema podataka o učinkovitosti zasebno za grane virusa majmunskih boginja, ali se očekuje da će cjepivo treće generacije protiv velikih boginja imati sličnu učinkovitost u sprečavanju bolesti, neovisno o kojoj se grani virusa radi, iako stvarni podaci još nisu dostupni.

Napomena: Upute o postupanju podložne su reviziji sukladno novim spoznajama