|
Meningokokna bolest
Mario Sviben, dr.
med.
Uvod:
Uzročnik meningokokne bolesti je bakterija Neisseria
meningitidis. Rod je nazvan po Albertu Neisseru koji je
prvi, 1879. godine opisao diplokoke u leukocitima uretralnog
eksudata bolesnika s gonorejom. Rod sadrži 10 vrsta od kojih su
N. meningitidis i N. gonorrhoeae obligatni humani
patogeni. N. meningitidis je uzročnik endemske i
epidemijske bolesti u razvijenim zemljama svijeta, a osobito u
zemljama u razvoju. Epidemijski meningokokni meningitis prvi put
je opisao liječnik Viesseux 1805. godine. Tijekom 19. stoljeća
opisane su brojne epidemije u djece i regruta koje su klinički
odgovarale meningokoknoj bolesti. 1887. godine Weichselbaum je
izolirao meningokoka iz likvora bolesnika s meningitisom i
etiološki ga povezao s epidemijskim meningitisom. 1896. godine
Kiefer, 1901. Albrecht i Ghon opisali su nosilaštvo
(kliconoštvo) meningokoka u zdravih ljudi. Dopter je, 1909.
godine ustanovio postojanje više serotipova meningokoka što je
dovelo do primjene imunog seruma u terapiji meningokokne
bolesti.
Mikroskopski meningokok je gram
negativni diplokok, izgledom podsjeća na zrno kave ili dva zrna
graha. Veličine je 0,6-0,8 μm, nepokretan je, polikromatičan i
inkapsuliran. Iz bolesničkih uzoraka izolira se na obogaćenim
podlogama s povećanim tlakom CO2 i povećanom
vlažnošću u atmosferi. Nakon 24 sata inkubacije na 37˚C porastu
kolonije veličine 1 mm ili veće, pravilne, konveksne, glatke,
vlažne i sjajne površine, ravnog ruba, bez hemolize na krvnom
agaru, sivkaste boje. Kolonije sojeva s izraženom kapsulom imaju
sluzav izgled. Meningokok je aerobna bakterija, no neki sojevi
mogu rasti i anaerobno. Posjeduje enzime katalazu i oksidazu. Za
razliku od drugih neiserija acidira maltozu i glukozu. N.
meningitidis je podijeljena na serogrupe i serotipove.
Opisano je 13 serogrupa na osnovi antigene razlike u
polisaharidnoj kapsuli. Serogrupe A, B, C, X, Y i W 135 su
najčešće povezane s bolešću. Klasifikacija serotipova bazirana
je na razlici u proteinima vanjske membrane i oligosaharidnoj
komponenti lipooligosaharida. Značajna je u klasifikaciji i
karakterizaciji virulentnih sojeva. Metode molekularne analize
(multilokusna enzimska elektroforeza, DNA fingerprinting)
djelomično su zamjenile serotipnu klasifikaciju.
Meningokoki se prihvaćaju selektivno na specifične receptore
za meningokokne pile na necilijarnim kolumnarnim stanicama
nazofarinksa. Kod bakterija bez pila manja je sposobnost
adherencije. Bolest se razvija u osoba koje nemaju zaštitna
protutijela protiv polisaharida kapsule. Baktericidna aktivnost
seruma zahtjeva prisustvo komplementa. Osobe s urođenim manjkom
jedinica C5, C6, C7 i C8 imaju 6.000 puta veći rizik od
oboljevanja. Fagocitirani meningokoki mogu izbjeći
intracelularnu smrt, replicirati se i migrirati u subepitelni
prostor zahvaljujući polisaharidnoj kapsuli. Difuzno vaskularno
oštećenje (oštećenje endotela, upala stjenke žila, tromboza,
diseminirana intravaskularna koagulacija) do kojeg može doći
uslijed meningokokne bolesti povezano je s endotoksinom u
vanjskoj membrani.
Meningokona bolest rasprostranjena je po cijelom svijetu. Do
epidemijskog širenja bolesti dolazi pojavom novog, virulentnog
soja u imunološki naivnoj populaciji. 90% slučajeva bolesti u
razvijenim zemljama uzrokovano je serogrupom B, C i Y. Serogrupa
A vodeći je uzročnik u zemljama u razvoju. Serogrupe Y i W 135
najčešće su povezane s meningokoknom pneumonijom, dok B i C s
meningitisom i/ili meningokokcemijom. Bakterija se širi među
ljudima u bliskom suživotu (članovi istog kućanstva, regruti)
kapljicama respiratornog sekreta. U razrednim kolektivima i kod
zdravstvenih djelatnika koji njeguju oboljele nije zabilježena
signifikantno veća učestalost bolesti sve dok ne dođe do bliskog
kontakta s respiratornim sekretom. Ljudi su jedini nosioci
meningokoka. Provedene studije ukazale su na prisutnost
kliconoštva od manje od 1 do čak 40% u pojedinim populacijama.
Oralno i nazofaringealno kliconoštvo najveće je u djece školske
dobi i adolescenata. Kliconoštvo je češće u ljudi koji žive u
lošijim socioekonomskim uvjetima i ne varira s obzirom na
godišnje razdoblje iako je bolest češća tijekom suhih i hladnih
mjeseci u godini. Kliconoštvo je obično prolazno i traje sve dok
se ne pojave specifična protutijela. Endemska bolest najčešća je
u djece mlađe od pet godina. Novorođenčad je prvih šest mjeseci
zaštićena majčinim protutijelima. Stariji i ljudi koji žive u
zatvorenim populacijama (vojne barake, zatvori) skloniji su
infekciji tijekom epidemije.
Klinički spektar meningokokne bolesti uključuje
meningoencefalitis, meningitis sa ili bez meningokokcemije,
meningokokcemiju bez meningitisa i bakterijemiju bez septičkih
komplikacija.
Početak akutnog meningokoknog meningitisa je nagao, praćen
visokom temperaturom i tresavicom, mialgijama i artralgijama.
Klasični znakovi meningitisa (konfuzija, glavobolja, temperatura
i ukočenost vrata) vide se u otprilike polovine pacijenata.
Povraćanje može biti dio kliničke slike, posebno u djece.
Meningokokcemija i diseminacija mikroorganizma obično su praćene
pojavom osipa koji se susreće u 50-60% pacijenata. Osip
započinje makulopapularnim erupcijama koje prelaze u petehije.
Inicijalno, petehije se pojavljuju na mukoznim membranama, a
nakon toga se šire na trup i donje ekstremitete. Kod
fulminantne, brzo progresivne bolesti, dolazi do progresije
kožnih promjena u purpurične i ekhimotične hemoragije i nekrozu.
Te lezije su indikatori sistemske koagulopatije kojoj je uzrok
citokinski imunološki odgovor. Difuzna neurološka i miokardna
oštećenja također se često susreću kod pacijenata s
meningokoknim meningitisom. Kod meningitisa i meningokokne sepse
može doći i do razvoja fulminantnog šoka. Bolesnici tada ne
reagiraju na vanjske podražaje, površinski i duboki tetivni
refleksi nisu prisutni, senzorij je deprimiran. Zbog periferne
vazokonstrikcije može doći do gangrenoznih promjena na
ekstremitetima. Waterhause-Fridrichsenov sindrom posljedica je
DIK-a, a označava akutnu hemoragijsku nekrozu nadbubrežne
žlijezde.
N. meningitidis može uzrokovati akutnu i kroničnu meningokocemiju bez
meningitisa. Kod akutnog oblika pacijenti su obično klinički
dobro (neki se mogu žaliti na febrilitet, glavobolju, slabost)
pa se ne liječe ili se liječe neadekvatno, što može dovesti do
prijelaza bolesti u kronicitet. Hematogenom diseminacijom
meningokoka može doći do osteomijelitisa, artritisa,
perikarditisa, endoftalmitisa i bakterijskog peritonitisa. Zbog
sistemske infekcije meningokokom, ali i primarno može doći do
meningokokne pneumonije, fulminantnog bakterijskog
supraglotitisa i konjuktivitisa. N. meningitidis može biti
izolirana iz uretre muškarca, genitalnog trakta žene i anusa. U
tim slučajevima klinički infekciju nije moguće razlikovati od
gonoreje.
Uzorci za izolaciju meningokoka u oboljelih jesu likvor,
krv, punktat kožne promjene, zglobna tekućina te obrisak
nazofarinksa kod traženja kliconoštva. Poželjno je dio uzorka
nasaditi na hranjive podloge već pri bolesničkom krevetu, a
ostatak odmah poslati u laboratorij, a ne stavljati u hladnjak.
Moguć je dokaz antigena u likvoru i krvi metodom lateks
aglutinacije ili koaglutinacije sa specifičnim protutijelima.
Iz primarno sterilnih uzoraka priređuju se preparati koji se
boje po gramu i metilenskim modrilom i odmah mikroskopiraju. U
preparatu se nađu gram negativni diplokoki karakterističnog
oblika u neutrofilima i izvan njih. Likvor i krv nasađuju se na
obogaćene tekuće i krute podloge (krvni i čokoladni agar).
Obrisak nazofarinksa nasađuje se na selektivnu podlogu s
antibioticima (kolistin, vankomicin) koji sprečavaju rast
popratne normalne flore.
Identifikacija meningokoka nakon inkubacije od 24 sata na
37˚C u atmosferi s 3% CO2 izvodi se na temelju
morfologije kolonija, izgleda u mikroskopskom preparatu,
pozitivnog testa oksidaze, određivanjem biokemijskog profila i
naposljetku serotipizacijom izoliranog uzročnika. U serumu
bolesnika mogu se naći specifična protutijela protiv kapsularnih
polisaharida. Dokazuju se lateks aglutinacijom i
hemaglutinacijom. Od novijih metoda moguća je primjena
polimeraze lančane reakcije (PCR) čija osjetljivost i
specifičnost prelazi 90%. Metoda je posebno korisna kada je
kultivacija teško moguća (npr.bolesnik kod kojeg je već
započeta terapija).
Terapija, prevencija i
kontrola
Antibiotska terapija i suportivne mjere tijekom meningokokne
bolesti značajno su reducirale mortalitet. Penicilin predstavlja
lijek izbora, no nažalost rezistencija na penicilin postaje sve
učestalija. Visoka rezistencija (MIC penicilina veći od 2 μg/mL)
koja je posredovana β laktamazama je na sreću rijetka. Umjerena
rezistencija (MIC 0,1-1,0 μg/mL) uzrokovana je genetičkom
alteracijom proteina koji vežu penicilin i pojavljuje se sve
učestalije. Zabilježena je i rezistencija na kloramfenikol i na
rifampicin. Alternativu za terapiju predstavljaju cefalosporini
treće generacije. Eradikacija kliconoštva u zajednici nije
moguća. Stoga se napori ulažu u profilaktičku primjenu
antibiotika kod osoba izloženih bolesniku i povećanju imuniteta
na serogrupe najčešće povezane s bolešću. Za kemoprofilaksu se
kroz dva dana preporučuju rifampicin, minociklin, ciprofloksacin
ili ceftriakson.
Moguća je aktivna imunizacija cjepivom koje sadrži
kapsularni polisaharid specifičan za grupe A, C, Y i W 135.
Vakcina se preporučuje rizičnim skupinama (vojnici, đaci u
đačkim domovima, splenektomirane osobe, putnici u
hiperepidemijske regije). Zbog slabog imunološkog odgovorane ne
preporučuje se djeci mlađoj od dvije godine. Nažalost, za N.
meningitidis serogrupe B koja je u nas najproširenija nema
cjepiva jer je ta serogrupa slab imunogen.
|
