Informacije

Tel: 48 63 268 (269)

Morfologija

Trihineloza

Trihineloza u čovjeka je povezana s konzumacijom nekuhanih ili nedovoljno kuhanih svinjskih produkata. Bolest je uzrokovana nematodom iz roda Trichinella. Zanimljivo je da je ovu nematodu prvi otkrio (ne znajući dakako o čemu je riječ) student medicine u Londonu koji je tijekom anatomske sekcije kadavera opazio da se u mišićima kadavera nalaze sitna «zrnca» zbog kojih mu se oštrica skalpela vrlo brzo otupljivala.

Trichinellu su prvi put opisali davne 1835. godine  James Paget i Richard Owen mikroskopski promatrajući mišićno tkivo 51-godišnjeg zidara umrlog od tuberkuloze. 1860. godine poznati njemački patolog Rudolph Virchow opisao je životni ciklus parazita.

Do sada je poznato osam morfološki jednakih vrsta koje se razlikuju na osnovi genetskih, biokemijskih, bioloških karakteristika i zemljopisne rasprostranjenosti. Jedino Australija i Puerto Rico područja su gdje trihineloza nije zabilježena. U našoj zemlji infekcije su uzrokovane T. spiralis. T. pseudospiralis susrećemo u palearktičkoj regiji i Oceaniji. T. nelsoni vezana je za područje tropske Afrike, Trichinella vrste T8 uz Južnu Afriku, dok su pak T. nativa, Trichinella vrste T5 i T6 enzotičke u arktičkoj regiji. T. britovi osim na Arktiku možemo naći i u umjerenom klimatskom pojasu.

Morfologija

Odrasle trihinele kratkotrajni su stanovnici probavnog sustava. Izgledom podsjećaju na vlas grč. Τριχινος=vlas. Ženka je dužine oko 3 mm, promjera 36 μm, dok su mužjaci manji, dužine 1.5 mm, promjera 36 μm. Mužjaci imaju u repu reproduktivni organ koji ujedno koriste tijekom kopulacije za pričvršćivanje uz ženku. Ženke su viviparne, a ličinke koje legu dužine su 1 mm, a promjera 36 μm. Adulti žive aerobno u duodenalnoj i jejunalnoj sluznici u celularnom matriksu epitelnih stanica. Ne ingestiraju tkivo domaćina već se hrane difuzijom nutritijenata kroz kutikularnu površinu. Za razliku od adulta ličinke žive anaerobno, što tijekom životnog ciklusa zahtjeva  dramatične promjene metabolizma. Interesantno je, a trihinelu čini jedinstvenom među nematodama, da se tijekom životnog ciklusa jedino mijenja dužina, a ne i promjer parazita.

Životni ciklus

Infekcija nastaje jedenjem zaraženog mesa koje sadrži encistirane ličinke. Djelovanjem probavnih enzima i solne kiseline oslobađaju se ličinke koje prodiru u epitel duodenuma i jejunuma i sazrijevaju tijekom četiri presvlačenja u vremenu od dva dana. Nakon oplodnje, pet dana poslije infekcije, ženke počinju leći žive ličinke narednih 4-12 tjedana. Pojedina ženka izlegne oko 1500 ličinki. Izlegle, prodiru u cirkulaciju crijevnog zida, odakle dospijevaju u srce, pluća i konačno arterijskom krvlju u sistemski krvotok čime dolaze u sva tkiva. Tijekom prodora u krvotok, sa sobom nose bakterije crijevne flore, pa je moguća i sepsa koja može u teškim slučajevima imati smrtni ishod. Ličinke ulaze u stanice i posljedično stanica umire.

Jedino su vlakna skeletne muskulature povoljan okoliš za život ličinke, koje pak pokazuju osobitu sklonost prema radno najaktivnijoj skupini mišića siromašnoj glikogenom. Dijafragma, interkostalni mišići, mišići oka, grkljana i žvačni mišići pripadaju u tu grupu. Dva tjedna nakon ulaska u mišićno vlakno ličinke se počinju savijati u spiralu. Kao strano tijelo, izazivaju reaktivnu upalu s posljedičnim stvaranjem vezivne kapsule. U kapsulu se s vremenom počinju odlagati vapnene soli. Začahurene, mogu ostati vijabilne godinama, no ipak, ako ih ne proguta drugi nosilac, propadaju i životni ciklus se prekida.

Epidemiologija

Trihinela je parazit mesoždernih i sveždernih sisavaca, iznimno herbivora (konj) i ptica (ptice grabljivice, purani). Jedenje mesa zaraženih životinja put je kojim se infekcija uspostavlja. Među domaćim životinjama najčešće su zaražene svinje, pa je jedenje zaraženog svinjskog mesa (termički neobrađenog, ili nedovoljno obrađenog) najčešći put infekcije u ljudi. Budući da obično više ljudi jede takvo meso, bolest ima karakter većih ili manjih epidemija. U Hrvatskoj je trihinelozom najčešće pogođena Istočna Slavonija zbog običaja žirenja svinja u šumi, no tržište mesa koje ne poznaje prirodne barijere čini trihinelozu mogućom u bilo kojem dijelu Hrvatske.

Klinička slika

Simptomi trihineloze čovjeka ovise o biološkom ciklusu parazita i o jačini invazije. Bolesnici kod kojih po gramu tjelesne težine ima manje od deset ličinki obično su bez simptoma. Invazija sa stotinjak ličinki po gramu tjelesne težine je obično simptomatska, dok više od tisuću ličinki po gramu tjelesne težine predstavlja po život opasno stanje i često završava smrću.

Simptomatska bolest obično se dijeli u tri stadija. Prvi je intestinalni stadij. On nije uvijek klinički izražen. Nakon inkubacije od 24-48 sati manifestira se mučninom, povraćanjem, proljevima ili opstipacijom, bolovima u trbuhu i znojenjem. Ovim simptomima uzrok je mehaničko i toksično oštećenje sluznice crijeva. Ako intestinalni stadij nije izražen, bolest započinje simptomima drugog stadija. Javljaju se krajem prvog tjedna infekcije i mogu trajati do šest tjedana. Drugi stadij započinje migracijom izleglih ličinki u cirkulaciju i penetracijom u tkiva. Karakteriziran je s četiri glavna simptoma: povišenom temperaturom, edemom lica i vjeđa, bolovima u mišićima i visokom eozinofilijom. Temperatura (do 41˚C) može imati karakter kontinue ili može biti intermitentnog i remitirajućeg tijeka. Za trihinelozu su karakteristični edemi vjeđa i lica čija je podloga reaktivna upala i toksemija. Edemi dovode do napetosti i bolova u mišićima. U težim slučajevima izraženi su trizmus, poteškoće pri govoru, gutanju i disanju. Često dolazi do jakog crvenila konjuktiva i perikornealnog krvarenja. Na koži se može pojaviti rozeoliformni ili morbiliformni egzantem. U masivnoj invaziji prisutne su i promjene na plućima, srcu i CNS-u. Na plućima se tako mogu javiti bronhopneumonična žarišta s krvavim iskašljajem. Znakovi miokarditisa često su perzistentna tahikardija i/ili srčana dekompenzacija. EKG promjene su česte i javljaju se u 20% oboljelih. Kao posljedica afekcije CNS-a mogu se javiti znakovi meningoencefalitisa, polineuritisa, pareze, delirij, koma i cerebrovaskularni inzult. Likvorski nalaz je međutim normalan, a simptomi su posljedica stvaranja granuloma u mozgu i vaskulitisa malih moždanih arteriola. Ciste parazita se obično ne stvaraju u mozgu. Laboratorijski najkarakterističniji nalaz je visoka eozinofilija (-95%) uz najčešće lagano povišene leukocite (12.000 – 15.000/mm³). Eozinofilija se javlja u stadiju migracije ličinki kroz mezenhim tkiva. Ako ovaj stadij ne završi smrtno (najčešće zbog kombinacije miokarditisa, meningoencefalitisa i pneumonitisa), pacijent ulazi u stadij rekonvalescencije koji traje nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, a karakteriziran je općom slabošću i iscrpljenošću. Što se tiče dugoročnih posljedica neki bolesnici se žale na bolove u mišićima, smetnje vida, srčane tegobe i glavobolje. Imunološki odgovor koji nastaje u infekciji nije protektivan i moguće su ponovne infekcije. Velika raznolikost simptoma kod trihineloze, razlog je da se u početku bolesti često postavlja kriva dijagnoza. Gastrointestinalani simptomi mogu uputiti na otrovanje hranom i druge crijevne zarazne i nezarazne bolesti. Simptomatologija drugog stadija može pak dovesti do postavljanja dijagnoze gripe, dermatomiozitisa, nodoznog periarteritisa, eozinofilne leukoze, Hodgkinove bolesti, visceralne larve migrans, serumske bolesti, periorbitalnog celulitisa, tromboze kavernoznog sinusa, tetanusa, nefritisa, tifusa, ospica i šarlaha.

Dijagnoza bolesti se najčešće postavlja na temelju kliničke slike, anamnestičkih i epidemioloških podataka, te karakteristične krvne slike s visokom eozinofilijom. Specifična parazitološka dijagnostika bazira se na dokazu parazita i/ili dokazu imunološkog odgovora. U praksi se najčešće koristi dijagnostika protutijela. Imunološki odgovor moguće je detektirati od trećeg tjedna bolesti. Koriste se razne metode: ELISA, imunofluorescenca, precipitacija, flokulacija. U dijagnostici pomaže i tip protutijela (IgM, IgG) kao i dinamika titra. Komercijalno, dostupan je i test za detekciju DNA Trichinelle u mišiću ili krvi metodom PCR (polimeraze lančane reakcije), međutim zbog ekonomskih razloga rijetko se koristi. Od ostalih, danas u praksi rijetkih načina dijagnostike, moguć je kožni test na antigen trihinele, međutim on ne razlikuje prošlu od recentne infekcije. Moguća je dijagnostika i trihineloskopijom mišića bolesnika, no zbog invazivnosti rijetko se izvodi. Umjetna digestija inkriminiranog mesa u otopini solne kiseline i pepsina u slučaju pozitivnog rezultata dat će vijabilne ličinke.

Terapija, prevencija i kontrola

Terapija trihineloze je uglavnom simptomatska. Nema adekvatnog antiparazitarnog lijeka koji bi djelovao na ličinke u tkivu. Mebendazol, albendazol ili tijhabendazol daju se s ciljem da djeluju na adulte u crijevu. Osnovu liječenja time predstavlja mirovanje i salicilati. Kortikosteroidi (prednizon) se koriste kod teških slučajeva, no rezultati njihove primjene su dvojbeni. Stoga je iznimno važna prevencija bolesti koja se bazira na veterinarskoj kontroli mesa trihineloskopijom ili serologijom svake životinje, kao i mjere deratizacije usmjerene na smanjivanje populacije štakora, glavnog nosioca bolesti u našim krajevima. Sušenje, soljenje i dimljenje mesa ne uništavaju ličinke. Držanje mesa u zamrzivaču na -15˚C tijekom tri tjedna ili naglo smrzavanje mesa na -37˚C uništava ličinke. Kuhanje i pečenje mesa najsigurnija je zaštita od trihineloze (svi dijelovi mesa moraju biti dobro pečeni). Mikrovalna pećnica međutim ne uništava ličinke.

Pravilnom i redovitom primjenom navedenih jednostavnih mjera, može se izbjeći ova potencijalno smrtonosna bolest i trihineloza svrstati u infektološku povijest.